Sra. Editora:
La fístula aortobronquial (FAB) es una complicación rara, tardía y habitualmente catastrófica que debe sospecharse siempre en los pacientes intervenidos quirúrgicamente sobre la aorta torácica descendente. Suele presentarse como dolor torácico atípico y evolucionar con hemoptisis masiva y muerte por exanguinación si no se procede a una intervención quirúrgica emergente.
Presentamos el caso clínico de un varón de 39 años de edad, que presenta como único antecedente el haber sido intervenido de coartación aórtica mediante la técnica de reparación con parche de ampliación hace 27 años. Tras presentar intenso dolor torácico atípico de varios días de evolución acude a nuestro centro por empeoramiento de su estado y aparición de hemoptisis superior a los 600 ml de sangre. Dados los antecedentes de cirugía aórtica previa sin otros factores de riesgo, se solicitó una angiotomografía computarizada (angio-TC) con contraste de urgencia. Esta objetivó un aneurisma verdadero de 71×71 mm de diámetro, 11 mm distal a la salida de la subclavia izquierda, confirmado con aortografía (Figura 1), por lo que se decidió realizar una intervención quirúrgica emergente vía endovascular.
Figura 1. Imágenes preoperatorias. A: aortografía que indica aneurisma de 71 mm. B: angiotomografía computarizada de aorta descendente. C: reconstrucción tridimensional; la flecha indica la zona de fístula aortobronquial, con un bronquiolo erosionado por el aneurisma y hemorragia alveolar.
Mediante disección de arteria femoral común izquierda, se implantó una endoprótesis aórtica torácica Medtronic Valiant (Medtronic, Santa Monica, California, Estados Unidos) de 26×26×150 mm, distal a la salida de la subclavia izquierda, excluyendo el aneurisma. Al tercer día postoperatorio, se realizó una angio-TC de control, que objetivó endofuga tipo IA proximal. Se decidió reintervenir realizando un bypass carótido-subclavio izquierdo para ocluir el ostium de la arteria subclavia izquierda y mejorar el sellado, más implante de nueva endoprótesis Medtronic Valiant de 28×28×100 mm, comprobándose la ausencia de endofugas por angio-TC de control a las 72 h (Figura 2). Se completó un tratamiento antibiótico de mantenimiento con levofloxacino durante 6 meses. Pasado 1 año, se encuentra asintomático.
Figura 2. Imágenes postoperatorias. Nótese el bypass carotidosubclavio izquierdo. A: vista frontal. B: vista lateral.
La FAB postoperatoria es una rara y seria complicación tardía, potencialmente mortal, de las operaciones de la aorta torácica, que puede producirse desde las 3 semanas hasta pasados 25 años de la cirugía primaria1. Su diagnóstico de sospecha es fundamental, dada la inespecificidad de las pruebas diagnósticas ordinarias2, 3. La radiografía de tórax suele ser normal o mostrar imágenes no concluyentes. La angio-TC de alta resolución y la aortografía suelen identificar el aneurisma o seudoaneurisma, pero es usual que no logren descubrir la fístula. Se debe realizar una fibrobroncoscopia para intentar identificar el lugar de la comunicación4.
En la actualidad, la mayoría de los casos de FAB se encuentra relacionada con úlceras penetrantes o complicaciones de intervenciones de cardiopatías congénitas aórticas3, 4. Uno de cada 6 pacientes presentará un seudoaneurisma o degeneración aneurismática como complicación de este tipo de cirugía4. Aparte de la hemoptisis, el dolor torácico y la disnea suelen aparecer hasta en un 45% de los casos3, 5.
El tratamiento es siempre quirúrgico, incluso sin llegar a confirmarse el diagnóstico, siendo actualmente de elección el abordaje endovascular4, 5, 6. Sin embargo, todavía existe controversia acerca de la indicación de antibioterapia a largo plazo6.
El empleo de estas técnicas endovasculares ha logrado una tasa de éxito superior al 90%, con excelentes resultados a medio plazo, reduciendo considerablemente la morbimortalidad asociada a la cirugía convencional (del 15-41 al 6,6%6).
En resumen, el tratamiento endovascular es una alternativa terapéutica segura para la resolución de una FAB, si bien es necesario un seguimiento a largo plazo.
Sin tratamiento, esta afección tiene una mortalidad del 100%, por lo que la sospecha clínica es imprescindible para conseguir una actuación inmediata. En nuestro caso, el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la FAB es de 27 años, por lo que es el caso de aparición más tardía existente en la literatura.
Autor para correspondencia: erodriguezcaulo@hotmail.com