En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en la insuficiencia cardiaca aguda se utilizan diferentes métodos de oxigenación. En ocasiones los pacientes, tras ser estabilizados con dichos modos ventilatorios, mantienen un grado de disnea o hipoxemia que no mejora y no es atribuible a un empeoramiento del grado funcional o la necesidad de optimizar el tratamiento farmacológico. Los sistemas de alto flujo con interfase nasal con un calentador humidificador acoplado (AFHC) son una buena alternativa como método de oxigenación, de fácil aplicación y escasas complicaciones. Presentamos una serie de 5 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda por edema agudo de pulmón con disnea o hipoxemia mantenidas tras la aplicación de ventilación no invasiva. Todos ellos fueron tratados con sistemas de AFHC de forma satisfactoria, con mejoría clínica y gasométrica, sin complicaciones ni fracasos de la técnica. Describimos nuestra experiencia y discutimos diversos aspectos relacionados con dicho sistema de oxigenación.
Palabras clave
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es una de las principales causas de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y generalmente se trata con sistemas convencionales de oxigenación (cánulas nasales, mascarillas con efecto Venturi); sin embargo, actualmente existen nuevos modos ventilatorios que ofrecen elevada eficacia y facilidad en su aplicación1, 2, 3. Existen nuevos dispositivos respiratorios que permiten calentar y humidificar flujos de aire para su administración a través de una cánula nasal, con los que se puede tolerar flujos más altos y permiten utilizar flujos de hasta 60 l/min.
Estos sistemas de alto flujo con interfase nasal y que incluyen un calentador humidificador acoplado ofrecen un modo alternativo de oxigenación eficaz, con elevada experiencia en el tratamiento domiciliario de enfermos con insuficiencia respiratoria crónica, en la IRA posquirúrgica, en medicina intensiva pediátrica pero también de pacientes adultos con IRA, sobre todo en los casos de hipoxemia o disnea refractaria al tratamiento con las tradicionales máscaras con efecto Venturi, ya que aportan un fracción más constante y elevada de oxígeno, reducen el espacio muerto, generan presión positiva y ofrecen comodidad y tolerabilidad4, 5, 6.
Describimos nuestra experiencia en el tratamiento con alto flujo a través de cánulas nasales con humidificación en 5 pacientes tratados inicialmente con ventilación no invasiva y con posterior hipoxemia refractaria a métodos convencionales de oxigenación.
MétodosSe describe el perfil clínico de 5 pacientes con ICA por edema agudo de pulmón (EAP) tratados con un sistema de alto flujo aplicado a través de cánulas nasales con humidificador-calentador (AFHC) incorporado (tipo Optyflow® de laboratorios Fisher and Paykel® usando un rotámetro de hasta 60 l/min) con disnea e hipoxemia refractaria a las 24 h del ingreso y tratamiento con sistemas convencionales de oxigenación (mascara Venturi con un sistema de humidificación tip Aqua-pack® sin calentamiento, con un rotámetro de hasta 15 l/min) en una unidad de corta estancia (UCE). En ambos sistemas se utilizó una concentración de aire inspirado de O2 (FiO2) teórica de 1.
Se recogieron diferentes variables clínicas: grado de disnea (escala modificada de Borg7), saturación de oxígeno (SaO2) mediante pulsioximetría, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, y variables analíticas: gasometría arterial a las 24 h del ingreso y tras 24 h de tratamiento con el sistema AFHC.
Registramos también el grado de confort8, las complicaciones y el tiempo total de oxigenación con alto flujo.
El tratamiento farmacológico se realizó siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología9.
Análisis estadísticoEn primer lugar se hizo una exploración de las variables cuantitativas para ver que no se vulnerase el supuesto de normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilks. Sólo se vulneraba en el caso de la variable SaO2 a las 24 h. Para el resto de las variables se realizó un análisis mediante la prueba de la t de Student de comparación de dos medias con medidas intrasujeto y, en el caso de la variable que no cumplía el supuesto de normalidad, una prueba de la t de Wilcoxon. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de la χ2. El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS 15.
ResultadosDe los 5 pacientes incluidos, 3 eran mujeres (60%); la media de edad era 84,2 ± 4,6 años, con una alta dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel, 36±38 puntos), con una elevada comorbilidad (índice de Charlson 6±1); el 100% eran hipertensos y con insuficiencia cardiaca crónica, el 60% tenía fibrilación auricular permanente y cardiopatía isquémica crónica y el 20%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas y comorbilidad de los 5 pacientes
| Edad (años) | 84,2±4,6 |
| Mujeres | 3 (60) |
| Hipertensión arterial | 5 (100) |
| Diabetes mellitus | 1 (20) |
| Insuficiencia cardiaca crónica | 5 (100) |
| EPOC | 2 (40) |
| Fibrilación auricular | 3 (60) |
| Enfermedad renal crónica | 1 (20) |
| Dislipemia | 4 (80) |
| Cardiopatía isquémica | 2 (40) |
| Índice de Barthel | 36±38 |
| Índice de Charlson | 6±1 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.
Todos los pacientes recibieron ventilación no invasiva en el área de urgencias: 3 con presión positiva constante, 2 con doble nivel de presión (bilevel-PAP)10.
Los parámetros clínicos, gasométricos y el grado de disnea mejoraron de forma evidente tras 24 h de tratamiento con el sistema AFHC (Tabla 2). En los pacientes con disnea grave o moderada se obtuvo una mejoría importante de la intensidad de la disnea, y la mayoría pasó a grados leves (el 80% de los pacientes) con disminución del trabajo respiratorio y taquipnea.
Tabla 2. Parámetros clínicos y gasométricos previa administración de alto flujo y a las 24 h de su aplicación
| Antes de alto flujo; FiO2 100% | Tras 24 h de alto flujo | p | |
| PaO2(mmHg) | 73,4±4,3 | 98,8±4,76 | < 0,001 |
| PaCO2(mmHg) | 53,2±13 | 47,4±8 | 0,109 |
| pH | 7,33 | 7,39 | 0,047 |
| SaO2(%) | 85,4±2,41 | 99,4±0,89 | 0,042 a |
| HCO3 | 38,5±7,59 | 40±4,69 | 0,188 |
| FC (lpm) | 103±7 | 91±3 | 0,024 |
| PAS (mmHg) | 154±21 | 149,6±15 | 0,379 |
| FR (rpm) | 35±2 | 24±3 | 0,002 |
| Grado de disneab, % | |||
| Leve | 0 | 80 | |
| Moderada | 20 | 20 | |
| Severa | 80 | 0 | |
FC: frecuencia cardiaca; FiO2: concentración inspiratoria de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; lpm: latidos por minuto; PaCO2: presión arterial de CO2; PaO2: presión arterial de O2; PAS: presión arterial sistólica; rpm: respiraciones por minuto; SaO2: saturación de O2 por pulsioximetría.
a Estadístico T de Wilcoxon.
b Según la escala modificada de Borg.
El grado de confort fue alto con el sistema AFHC; 2 pacientes tuvieron sensación de malestar traqueal que se autolimitó tras el periodo de adaptación y sin necesidad de retirar el sistema.
El tiempo medio de uso del sistema AFHC fue de 62,4±21,4 h.
DiscusiónEs frecuente encontrar a pacientes con ICA que, tras ser estabilizados, mantienen un grado de disnea e hipoxemia que no mejora con sistemas convencionales de oxigenación y no es atribuible a un empeoramiento de su grado funcional o falta de tratamiento médico. En nuestro caso la aplicación del sistema AFHC fue efectiva en todos los pacientes, y se evidenció mejoría en la evolución de la descompensación de la enfermedad, principalmente en la disminución de la intensidad de la disnea, mejora del trabajo respiratorio y taquipnea y desaparición de la hipoxemia.
Los sistemas de AFHC activo acoplados se usan desde hace años en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica en adultos (síndrome de apnea del sueño y enfermedades neuromusculares), pues ofrece una opción de control de disnea y oxigenación eficiente con una tolerabilidad alta11.
Hay poca experiencia en el tratamiento de la IRA del adulto con sistemas de AFHC. Roca et al12 han publicado en 2010 un trabajo que compara el confort y el grado de eficacia de un sistema de AFHC frente a la convencional mascarilla tipo Venturi en el tratamiento de 20 pacientes con IRA de diferente etiología en una unidad de cuidados intensivos, y obtienen resultados positivos significativos a favor del sistema de AFHC con pocos efectos secundarios. Los datos concuerdan con los de nuestros pacientes, aunque en nuestro caso los enfermos permanecen con alto flujo más tiempo (62 h frente a 30 min) y todos ingresan por EAP.
La mejoría clínico-gasométrica con este sistema se debe principalmente a dos causas; en primer lugar, los sistemas de AFHC aportan una FiO2 más constante y, segundo, el uso de cánulas nasales como interfase reduce el espacio muerto y genera una presión positiva constante directamente proporcional al flujo utilizado y a la resistencia creada en espiración que contribuye a aumentar la oxigenación13.
Otras características beneficiosas destacables son que la humidificación-calentamiento activo del gas favorece el aclaramiento bronquial, mejora la sensación de disnea, mejora la hiperreactividad bronquial, disminuye la probabilidad de formación de atelectasias por acumulación de moco y aumenta la tolerabilidad cuando se usa durante largos periodos14.
El grado de confort es significativo, incluso en pacientes ancianos y con dependencia funcional como en nuestra serie, ya que el uso de cánulas como interfase permite hablar, comer y no interrumpir la oxigenación para administrar medicación. Creemos importante destacar dos aspectos de dicho sistema: su fácil aplicación y aprendizaje y que se puede utilizar en salas de hospitalización convencional y sin necesidad de monitorización continua.
Al igual que en el trabajo de Roca et al12, la disminución de la frecuencia respiratoria (expresión de mejoría clínica) en ningún momento se asoció con cambios en la presión arterial de CO2 ni en el pH.
Los efectos secundarios relacionados con el uso de sistemas AFHC con más frecuencia descritos en la literatura son: calor, malestar cervical-traqueal y lesiones de las mucosas nasales15. Los dos primeros son leves y autolimitados en la mayoría de las situaciones tras el periodo de adaptación, como ocurrió en dos de nuestros pacientes. Las lesiones mucosas se describen en menor frecuencia y se relacionan con mal uso de la técnica.
En resumen, el uso de sistemas de AFHC activa es una buena alternativa a los sistemas tradicionales de oxigenación para el tratamiento de la IRA secundaria a ICA por EAP que presentan disnea e hipoxemia refractaria. Dicho sistema es bien tolerado y mejora de forma significativa los parámetros clínicos y gasométricos a las 24 h de iniciado su uso.
Conflicto de interesesNinguno.
Recibido 27 Agosto 2010
Aceptado 25 Octubre 2010
Autor para correspondencia: Servicio de Urgencias-UCE, Hospital General Universitario de Alicante, Pintor Baeza 12, 03010 Alicante, España. llorens_ped@gva.es