Sra. Editora:
La implantación de válvula aórtica percutánea (IVAP) se está convirtiendo en una opción terapéutica factible y efectiva en los pacientes con estenosis aórtica sintomática grave que presentan riesgo elevado para la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (SVA). A pesar de ser menos invasiva que la SVA quirúrgica convencional, la IVAP continúa teniendo complicaciones periintervención, incluida la obstrucción coronaria aguda1.
Una mujer de 86 años con estenosis aórtica sintomática grave (gradiente máximo de 100 mmHg; gradiente medio de 68 mmHg) acudió a nuestro centro por disnea (NYHA III) y angina en reposo (CCS 4) a pesar del tratamiento médico. Se consideró que la paciente tenía un riesgo quirúrgico elevado para una SVA, debido a la edad, la fragilidad general y la presencia de una aorta de porcelana, por lo que fue remitida para una IVAP transfemoral.
La intervención se realizó según el método anteriormente descrito2. Tras la implantación de una bioprótesis aórtica Sapien XT (Edwards Lifesciences; Irvine, California, Estados Unidos) de 23 mm (fig. 1A, vídeo), la paciente presentó hipotensión aguda, con presión arterial de 85/60 mmHg (Figura 1B). La ecocardiografía mostró una disfunción ventricular izquierda grave, sin taponamiento cardiaco. La aortografía descartó insuficiencia aórtica grave, disección aórtica o rotura de la raíz aórtica, pero hizo sospechar obstrucción del ostium de la arteria coronaria principal izquierda (ACPI) (Figura 1C), cuando la paciente presentó depresión del segmento ST en las derivaciones precordiales (Figura 1D). Se abordó la ACPI con un catéter guía, y la angiografía confirmó una estenosis grave del ostium, muy probablemente a causa del desplazamiento y la obstrucción producida por las valvas calcificadas de la válvula nativa. Se introdujo una guía coronaria a través de la lesión (Figura 2A) y se implantó un stent Promus Element de 3,5×12 mm (Boston Scientific; Natick, Massachusetts, Estados Unidos) en el ostium de la ACPI. La angiografía coronaria posterior puso de manifiesto una expansión incompleta del stent, debida muy probablemente a una retracción aguda (Figura 2B). Tras una dilatación con un balón no deformable de 3,5×12 mm, se observó la buena expansión del balón (Figura 2C), pero la fluoroscopia volvió a mostrar una retracción dinámica de la parte del stent correspondiente al ostium (Figura 2D). Concluimos que el stent no tenía fuerza radial suficiente para empujar la valva voluminosa y apartarla del ostium. Decidimos implantar un stent metálico de cobalto-cromo no recubierto y 3,5×9 mm en el interior del primer stent (implantación de stent «en sandwich») para aumentar la fuerza radial de la estructura sin doblar la dosis de medicación (Figura 2E). Tras la implantación del stent dentro del stent y la dilatación con un balón no deformable de 4×8 mm hinchado a 26 atm, se obtuvo una expansión aceptable del stent (Figura 2F), con normalización hemodinámica y electrocardiográfica (Figura 2G y H).
Figura 1. A: implantación de válvula aórtica. B: evidencia de hipotensión grave. C: aortograma que descarta la insuficiencia aórtica, la disección y la rotura. D: depresión difusa del segmento ST.
Figura 2. A: guía que supera la estenosis hasta la zona distal. B: imagen angiográfica de la retracción aguda del stent. C: tras la dilatación se observa una expansión óptima del balón. D: evidencia fluoroscópica de la retracción del stent tras la dilatación. E: colocación de stent dentro de stent. F: resultado final. G: normalización hemodinámica. H: normalización electrocardiográfica.
La obstrucción del ostium arterial coronario es una complicación infrecuente pero grave tras la IVAP1. Aun siendo muy poco habitual, puede resultar mortal, ya que puede causar una isquemia miocárdica amplia. Este fue el primer caso de obstrucción del ostium de la ACPI en más de 260 pacientes tratados con IVAP en nuestro centro (0,4%). La complicación puede estar relacionada con factores dependientes de la intervención (colocación excesivamente alta del manguito de oclusión de una válvula implantada o embolización de ateroma, calcio, trombo o aire) o de las características anatómicas (seno de Valsalva estrecho, calcificaciones de valvas voluminosas, ostium coronario de posición baja). Se debe evaluar preoperatoriamente estos factores con múltiples modalidades de técnicas de imagen (ecocardiografía, aortografía y tomografía computarizada), para permitir una planificación adecuada de la intervención. Además, la inyección de la raíz aórtica durante la intervención (sobre todo durante la valvuloplastia con balón) puede ser útil para un mejor diagnóstico de los posibles factores predisponentes. Aunque la hipotensión y los cambios electrocardiográficos tras la IVAP se asocian a menudo a una obstrucción aguda del ostium coronario, otras situaciones de dificultad derivadas de la intervención pueden tener una presentación clínica similar, como el taponamiento debido a una perforación por marcapasos, cable o catéter, la hipovolemia debida a una hemorragia en el lugar de acceso, la rotura de la unión ventriculoaórtica, la disección aórtica y la insuficiencia mitral o aórtica aguda grave1. En este caso, la ecocardiografía que mostró una evidencia de un ventrículo izquierdo globalmente hipocinético y que se llenaba bien, sin signos de derrame pericárdico, y la aortografía inmediata para descartar una complicación aórtica fueron útiles para descartar otros diagnósticos. La angiografía coronaria inmediata, que permitió visualizar la obstrucción aguda del ostium de la ACPI, fue diagnóstica. Aunque puede realizarse una intervención quirúrgica de rescate, no es la solución óptima en estos pacientes de alto riesgo. El adecuado dominio de la cardiología intervencionista es fundamental para un manejo satisfactorio de esta situación crítica y para obtener un resultado inmediato favorable.
Appendix A. Material AdicionalSe puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.recesp.2011.02.004.
Anexo A. Material AdicionalAutor para correspondencia: info@emocolumbus.it