Sra. Editora:
Una mujer de 78 años, previamente asintomática, ingresó a causa de disnea y una sensación de desmayo al pasar de la posición de decúbito a la erecta; mientras permanecía en decúbito, la paciente no presentaba disnea. A la exploración física se auscultó un soplo diastólico basal suave. La saturación de oxígeno arterial respirando aire ambiente fue del 95%. Al ponerse en pie, presentó taquipnea y cianosis, con una desaturación de hasta el 84%, que no mejoraba con oxigenoterapia. La presencia de un síndrome de platipnea-ortodesoxia (SPO) fue evidente, aunque no había signos de hipotensión ortostática. El electrocardiograma fue normal. La radiografía de tórax mostró una aorta torácica agrandada y tortuosa.
La ecocardiografía transtorácica mostró ventrículos y aurícula izquierda normales. La aorta ascendente estaba dilatada, 6 cm, lo que distorsionaba y reducía de forma muy marcada el tamaño de la aurícula derecha (Figura 1A). Se observó una ligera insuficiencia de las válvulas aórtica y tricúspide. La presión arterial pulmonar sistólica se estimó en 35 mmHg. Cuando se inyectó por vía intravenosa una solución salina agitada a la paciente sentada, aparecieron de inmediato microburbujas en la aurícula izquierda, lo que confirmó la existencia de un cortocircuito intracardiaco derecha-izquierda (Figura 1B). Por el contrario, en decúbito, la cantidad de burbujas que pasaban a las cámaras cardiacas izquierdas disminuyó drásticamente. La localización del cortocircuito no se apreció en el ecocardiograma transtorácico, pero en la exploración transesofágica se identificó un foramen oval permeable (FOP) de 5 mm y se calculó que el cortocircuito ascendía a un 25% (Figura 1C). Aunque la aparición temprana del contraste en la aurícula izquierda hacía improbable la existencia de una fístula intrapulmonar, se consideró necesario realizar una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética. La TC torácica mostró, en particular, el aneurisma aórtico que deformaba intensamente la aurícula derecha hasta convertirla en una cavidad vermiforme (Figura 1D). No se observaron signos de malformaciones arteriovenosas. Se remitió la paciente a una intervención de resección e injerto para el aneurisma de la aorta ascendente, con cierre del FOP. Lamentablemente, 10 días después hubo que cancelar la operación programada porque la paciente sufrió un ictus hemorrágico.
Figura 1. Ecocardiografía transtorácica, proyección apical modificada. La aurícula derecha está comprimida por la aorta ascendente (A). El contraste pasa de la aurícula derecha a la izquierda (B). Ecocardiografía transesofágica. Aurícula derecha deformada por la aorta dilatada. La abertura de un foramen oval permeable (flecha) permite que se produzca un cortocircuito derecha-izquierda del contraste (C). Tomografía computarizada de tórax. Aurícula derecha reducida por el aneurisma aórtico a una cavidad vermiforme (D). AA: aorta ascendente; AD: aurícula derecha; ADT: aorta descendente tortuosa; AI: aurícula izquierda; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
El SPO se caracteriza por la disnea y la desaturación de oxígeno arterial cuando el paciente pasa de decúbito a una posición erecta o de sedestación1. El sustrato anatómico causal es con frecuencia un cortocircuito interauricular derecha-izquierda a través de un FOP2, 3. La persistencia de un FOP en la edad adulta alcanza una prevalencia de casi un 25% y por lo general se mantiene clínicamente silente. Si la presión en la aurícula derecha supera la existente en la izquierda, se puede producir un cortocircuito interauricular derecha-izquierda, embolias paradójicas o un SPO, que a veces causa ictus criptogénicos. Otra posibilidad es que se manifieste incluso en ausencia de elevación de la presión auricular derecha. En este caso, se trata de un cortocircuito cuyo mecanismo depende de la posición y no de la presión. Una aorta ascendente agrandada puede distorsionar la aurícula derecha, haciendo que el tabique auricular adopte una dirección horizontal y una rotación del corazón en sentido antihorario4, 5. La distorsión favorece el flujo de entrada por la cava hacia el FOP, sobre todo en posición sedente o erecta, y se puede acentuar el cortocircuito derecha-izquierda6.
Con el aumento progresivo de la esperanza de vida, la dilatación aórtica será cada vez más frecuente. Cuando un paciente anciano presente una disnea por lo demás inexplicada, deben realizarse pruebas posturales. Si se plantea la sospecha de un SPO, no debe pasarse por alto la posibilidad de una aorta ascendente aneurismática que distorsione el septo interauricular y desenmascare un FOP previamente silente.
Autor para correspondencia: sarvanitakis@doctors.net.uk