Sra. Editora:
La vía de acceso radial ha experimentado un espectacular crecimiento y representa en la actualidad el 45% del total del intervencionismo coronario percutáneo en España1. Sin embargo, a pesar de este incremento la vía femoral sigue siendo la principal en muchos laboratorios especialmente en Norteamérica y en los casos en que no se puede canalizar la vía radial o se requieren catéteres de gran calibre para procedimientos complejos. Presentamos el caso de un paciente con enfermedad vascular periférica e imposibilidad de accesos radiales al que se realizó coronariografía e intervencionismo percutáneo a través de un puente axilofemoral derecho.
Un varón de 61 años con antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia ingresó en un hospital comarcal por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Por síndrome de Leriche con obstrucción de aorta yuxtarrenal se realizó en el año 2002 derivación aortobifemoral. Seis años después el paciente presentó clínica compatible con trombosis del injerto. Se indicó arteriografía urgente y se comprobó trombosis de la rama derecha. Se trató con fibrinolisis que inicialmente fue eficaz, pero en el momento de la finalización del tratamiento sufre nuevo episodio de trombosis, por lo que se decide realizar de urgencia bypass axilobifemoral con prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) de 8 mm desde axilar derecha hasta femorales profundas. La coronariografía actual fue indicada desde un hospital comarcal y en la hoja de información clínica del paciente se señalaba que era portador de un puente aortobifemoral sin mención alguna del axilobifemoral. La fracción de eyección por ecocardiograma era normal. Se intentó acceso radial en ambos lados, pero la guía hidrófila del introductor radial no progresó. Ante la existencia de pulso braquial muy débil y buen pulso arterial femoral, se procedió a realizar la coronariografía por vía femoral derecha. Se realizó punción sin complicaciones y se dilató la punción en la prótesis de PTFE con el dilatador del introductor 6F (Cordis, Johnson & Johnson). A continuación se canalizó la arteria con dicho introductor 6F y se extrajo la guía y dilatador. Cuando se progresó el catéter JL4 6F sobre la guía metálica se comprobó que el paciente tenía un puente axilobifemoral en vez del aortobifemoral descrito (Figura 1). Se realizaron las fotos de la coronaria izquierda y a continuación se llevó a cabo intercambio con guía de 285 cm por el catéter JR4 6F para completar la coronariogafía. Esta mostró coronaria izquierda sin lesiones significativas y lesión severa y larga de coronaria derecha proximal y media. La intervención percutánea con implante de dos stents farmacoactivos se realizó a través de un catéter guía JR4 6F similar al utilizado en los procedimientos por vía femoral y radial, sin incidencias. El procedimiento finalizó con extracción manual diferida del introductor femoral 6 h después de finalizar el procedimiento y el paciente fue dado de alta al día siguiente sin incidencias.
Figura 1. Inyección de contraste en arteria axilar derecha. A la izquierda se observa la arteria braquial. El injerto axilobifemoral está en el centro de la fotografía y a la derecha se sitúa la arteria mamaria derecha.
Aunque se han descrito previamente procedimientos percutáneos sobre prótesis de PTFE que conlleven punción con técnica de Sedlinger2, 3, según nuestro conocimiento este caso es la primera intervención coronaria percutánea descrita realizada a través de un puente axilobifemoral. Si bien con la posibilidad de acceso radial y braquial de ambos lados la necesidad de tener que recurrir a esta vía es excepcional, en algún caso puede ser de utilidad. El procedimiento se llevó a cabo con material habitual de intervencionismo percutáneo sin ninguna dificultad y, de este modo, cuestiones como una teórica limitación por la longitud del catéter, dificultad de progresión a través del injerto o un déficit de soporte por la anatomía parecen quedar respondidas con la resolución de este caso.
Autor para correspondencia: inigo.lozano@gmail.com