Sra. Editora:
Presentamos el caso de un varón de 53 años, diagnosticado de infarto agudo de miocardio anterior, fibrinolizado, con linfocitos T natural killer, que presentó criterios de reperfusión y creatincinasa máxima de 516 UI/l. Para una exacta cuantificación de la función sistólica se realizó un ecocardiograma con contraste con inyección manual en 30 s de un bolo de 0,5 ml de SonoVue® disuelto en 5 ml de suero fisiológico. Se calculó, por Simpson en biplano, un índice telediastólico (ITDVI) de 168 ml/m2 y un índice telesistólico (ITSVI) de 115 ml/m2, y fracción de eyección del 32% (Figura 1). En la coronariografía se observó lesión del 90-99% en el origen de la arteria descendente anterior (DA). La arteria circunfleja y una coronaria derecha dominante no tenían lesiones significativas. Se trató la DA con un stent Taxus®.
Figura 1. Ventriculografía izquierda en telediástole y telesístole en A4C en la fase hospitalaria del infarto agudo de miocardio (A y B) e instantes antes de la reacción anafiláctica (C y D).
Asintomático con ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ramipril, carvedilol y atorvastatina, acude a revisión a las 11 semanas y se le realiza un nuevo ecocardiograma con contraste. Tras la inyección del contraste, el paciente refiere sensación de mal sabor de boca, picor, malestar y sudoración profusa, evidenciándose hipotensión de 50-60 mmHg y bradicardia. Pese al tratamiento con oxígeno, fluidoterapia, atropina y dosis altas de actocortina, desarrolla ensanchamiento del QRS, supradesnivel del ST en cara inferior y bloqueo AV. A los 20 min se normalizó la presión arterial y el electrocardiograma (Figura 2). La coronariografía realizada inmediatamente comprobó ausencia de estenosis significativas en DA, circunfleja y coronaria derecha. La ventriculografía con ecocardiograma con contraste evidenció disminución de la dilatación ventricular (ITDVI, 119 ml/m2; ITSVI, 61 ml/m2) y fracción de eyección del 49% (Figura 1). La troponina T y la creatincinasa a las 6 h del evento fueron normales.
Figura 2. Electrocardiograma durante la reacción adversa (arriba) y a los 20 min (abajo).
El cuadro clínico, su relación temporal con la inyección de contraste y el contacto previo concuerdan con una reacción anafilactoide al SonoVue®. Los estudios de farmacovigilancia han detectado una frecuencia de efectos adversos graves del 0,014%, de los cuales 18 de 157.838 se describieron como reacciones anafilactoides o vasovagales. También se han comunicado 3 casos de efectos adversos fatales, aunque no se ha podido demostrar una relación causa-efecto entre las muertes y el contraste1. Nuestro grupo lleva realizados más de 2.000 ecocardiogramas con contraste y únicamente hemos tenido un efecto adverso grave, aunque se ha comunicado una frecuencia del 0,9% de shock no mortal en 352 pacientes consecutivos en 4 años2.
La manifestación de isquemia miocárdica severa secundaria a una reacción anafilactoide se ha observado en pacientes con arterias coronarias sin lesiones e inducida por circunstancias tan diferentes como la ingestión de mariscos, la picadura de animales o por diferentes fármacos3. Los hallazgos electrocardiográficos (descenso del ST en I junto con ascenso del ST en II, III, VF y descenso del ST en precordiales, pero con ligero ascenso en V6) y la ausencia de lesiones significativas en la coronariografía apuntan a que el mecanismo más probable fue un espasmo de la coronaria derecha antes de la arteria del nodo AV, pero después de la arteria del VD. Sin embargo, no se descarta que una crítica hipoperfusión debida a la severa hipotensión que siempre acompaña a la reacción anafilactoide haya contribuido también. El principal mecanismo etiopatogénico que vincula una reacción anafilactoide y la presencia de isquemia coronaria es la liberación y activación de sustancias vasoactivas producidas por mastocitos dentro del corazón humano. No se consideró pautar fármacos antiespasmódicos ya que nunca se volverá a utilizar contraste en este paciente. La composición de la envoltura de las microburbujas de contraste y no el gas de su interior es lo que desencadena la reacción anafilactoide, por lo que esta podía ser la causa de que algunos contrastes tuvieran mas efectos adversos que otros.
La ecocardiografía con contraste frente a la convencional es indispensable cuando se precisa cuantificar la evolución de los volúmenes, ya que combina exactitud y reproducibilidad similares a las de la cardiorresonancia. Los estudios de seguridad avalan su utilización de forma generalizada, pero siempre en un escenario que se cumplan requisitos de personal y medios técnicos que permitan tratar de forma inmediata y eficaz cualquier efecto adverso4.
Autor para correspondencia: angelmago@euskalnet.net