Sra. Editora:
Presentamos el caso de un paciente de 47 años, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por presentar desde semanas antes palpitaciones, disnea progresiva y ortopnea. En la exploración destacaban: soplo sistólico II/VI; crepitantes bibasales; pulsos conservados y simétricos, aunque débiles; presión arterial, 100/70 mmHg, y cardiomegalia en la radiografía de tórax. En el electrocardiograma se apreciaba flutter auricular 2:1, con frecuencia ventricular de 150 lat/min. En urgencias, ante un diagnóstico de sospecha inicial de «taquimiocardiopatía», el paciente recibió digoxina, bloqueadores beta, diuréticos y oxígeno suplementario, con lo que se controló la frecuencia ventricular (75-100 lat/min), con rápida mejoría clínica. Al día siguiente se realizó una ecocardiografía, que reveló disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección del 35%, así como raíz aórtica dilatada, insuficiencia aórtica moderada y un aparato subvalvular mitral anómalo, con cuerdas muy elongadas de aspecto mixoide, con insuficiencia mitral moderada (Figura 1).
Figura 1. Izquierda: ecocardiograma en el que se observan imágenes lineales dentro de la cavidad ventricular izquierda que corresponden a cuerdas mitrales muy elongadas (1). Derecha: tomografía computarizada aórtica en la que se observa una llamativa circulación colateral (2), imagen de interrupción aórtica (3) y dilatación de la raíz aórtica (4).
Ante los nuevos datos, se realizó una tomografía computarizada multicorte, que mostró una raíz aórtica de 49 mm, coartación aórtica severa (Figura 1) y un trombo en la aurícula izquierda, sin anomalías coronarias. Revisando las pruebas diagnosticas básicas, se objetivó que en la radiografía de tórax había pequeñas muescas costales que habían pasado inadvertidas. El diagnóstico final fue de disfunción ventricular izquierda por coartación aórtica severa, con lesiones asociadas de insuficiencias aórtica y mitral. El ritmo pasó a fibrilación auricular, y no se indicó la cardioversión por el trombo en la aurícula izquierda. Se realizó cateterismo cardiaco, en el que se objetivó interrupción del arco aórtico con gradiente de 40 mmHg. Se consiguió pasar la coartación con un catéter de radiofrecuencia, y después se ralizó dilatación y colocación de stent (Figura 2), con desaparición del gradiente. A los 6 meses el paciente estaba asintomático, en tratamiento con dicumarínicos, bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, con una fracción de eyección del 45%. Se realizó cardioversión eléctrica, y pasó a ritmo sinusal. Dos meses después, la fracción de eyección era del 55%, el paciente seguía en ritmo sinusal y asintomático, y la insuficiencia mitral era de grado ligero.
Figura 2. Izquierda: aortografía en la que se observa la coartación o interrupción aórtica (5). Derecha: aortografía tras la implantación del stent; se observa un calibre aórtico normal (6).
«¿Cebras o caballos?» Este caso ilustra de forma clara uno de los axiomas básicos de la medicina: «Si en nuestro entorno oímos ruidos de cascos, casi con seguridad se tratará de caballos, y no de cebras», lo que puede traducirse en que lo más frecuente siempre es lo más probable. La presencia en un varón joven, sin antecedentes, de un flutter auricular 2:1 con disfunción ventricular severa hizo pensar en lo más evidente: miocardiopatía dilatada secundaria a la taquicardia. Sin embargo, el ecocardiograma reveló alteraciones valvulares (degeneración mixoide muy marcada de cuerdas mitrales y anulectasia aórtica). La realización posterior de una tomografía computarizada multicorte reveló otra alteración previamente inadvertida (coartación aórtica severa). Revisando la historia clínica, la presión era normal (lo que se puede achacar a la insuficiencia cardiaca) y los pulsos estaban presentes en las femorales y eran simétricos con los de los brazos (posiblemente por la circulación colateral). Solamente tras una revisión cuidadosa de las radiografías se observaron pequeñas muescas costales. La coartación de aorta supone un 6% de las cardiopatías congénitas en la infancia y un 15% en la edad adulta1. Sus manifestaciones clínicas dependen de la gravedad: en casos leves, las manifestaciones no aparecen hasta la edad adulta, habitualmente con el hallazgo de hipertensión arterial. En nuestro paciente, sin embargo, no había ninguna alteración hasta la presentación aguda de la insuficiencia cardiaca. Se decidió tratamiento percutáneo con dilatación de la coartación y stent, con buenos resultados2.
En nuestro medio, más de un 90-95% de los casos de insuficiencia cardiaca se deben a cardiopatía isquémica, hipertensión, arritmias y valvulopatías, pero en ocasiones, como ocurrió en este paciente, puede saltar la liebre o, recurriendo al símil inicial, la «cebra». En este caso, y en contra de la estadística y de los datos iniciales, el ruido de cascos no lo producía un caballo, sino una cebra.
Autor para correspondencia. manuelp.anguita.sspa@juntadeandalucia.es