Sra. Editora:
Una mujer de 49 años de edad, sin factores de riesgo cardiovascular, ingresó en nuestro servicio por un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de alto riesgo. Se realizó un estudio angiográfico, que objetivó coronarias libres de lesiones angiográficas, salvo por un segmento localizado de la descendente anterior media con gran reducción de la luz (Figura 1). Dadas la ambigüedad de la imagen angiográfica y la ausencia de factores de riesgo, decidimos realizar un ultrasonido intravascular (IVUS), que objetivó una disección localizada no observada en la angiografía, sin rotura intimal aparente y con hematoma en su interior (Figura 1). Decidimos realizar una angioplastia debido al desconocimiento de la evolución de esta afección e implantar un stent farmacoactivo, al tratarse de la descendente anterior y una mujer joven, con excelente resultado angiográfico (Figura 2).
Figura 1. Lesión en descendente anterior media, donde se aprecia una disección de la arteria con hematoma (*) en su interior que produce una gran reducción de la luz del vaso (+).
Figura 2. Resultado final.
La disección arterial coronaria espontánea es una causa poco común de síndrome coronario agudo y muerte súbita. Clásicamente se han distinguido tres grupos de pacientes1: pacientes con enfermedad arterial coronaria, mujeres en el periodo periparto, y un grupo heterogéneo idiopático integrado por pacientes sin factores de riesgo cardiovascular, pacientes afectos de conectivopatías (Marfan, Ehlers, Danlos, etc.) y toma de tóxicos.
Hay un predominio claro en mujeres (el 80% de los casos) con una media de edad a la presentación de 40 años, y en un 25% de los casos en el periodo periparto. La incidencia total varía desde el 0,1 al 1,1%2. La arteria más comúnmente implicada es la descendente anterior, especialmente en mujeres, mientras que la disección espontánea de la coronaria derecha es más frecuente en varones1,2. También se han descrito casos de disección multivaso y del tronco común de la coronaria izquierda.
La fisiopatología consiste en una hemorragia entre la capa media y la membrana elástica externa; éstas se separan, se expande la falsa luz y se comprime la verdadera luz, lo que da lugar a isquemia2. Como posible mecanismo se ha propuesto la rotura y la hemorragia de los vasa vasorum2,3. También se han encontrado infiltrados eosinofílicos en la región disecada, por lo que se postula un mecanismo inflamatorio o vasculítico2,3, aunque algunos autores sostienen que las células inflamatorias son consecuencia de la disección, y no su causa. El hecho de que se asocie con el periodo periparto y la toma de anticonceptivos orales refuerza la hipótesis de cambios en el tejido conectivo por las hormonas (naturales o exógenas) y los cambios hemodinámicos característicos del embarazo. También se han comunicado múltiples casos en el contexto de cambios agudos en la presión intratorácica3. Pese a esto, en muchos casos no observamos un claro desencadenante, por lo que probablemente existan múltiples etiologías.
El diagnóstico se hace a través de la angiografía, en la que se observa un flap intimal radiotransparente. En muchas ocasiones, cuando no hay rotura aparente de la íntima, el diagnóstico sólo con la angiografía es difícil, ya que no se aprecia dicho flap y se observa únicamente una reducción de la luz del vaso. De ahí la importancia de realizar IVUS a pacientes jóvenes y sin factores de riesgo cardiovascular en los que se sospeche disección arterial coronaria espontánea, ya que permite hacer el diagnóstico y diferenciar la falsa luz de la verdadera.
En cuanto al tratamiento, hay controversia y depende de factores como el número de vasos afectos, si está afectado el tronco común de la coronaria izquierda, el flujo coronario distal y la estabilidad clínica. Así, los pacientes inestables y/o con mal flujo distal deben ser tratados con angioplastia coronaria trasluminal percutánea en disecciones localizadas, mientras que en pacientes con enfermedad del tronco o multivaso o con lesiones largas se opta por la revascularización quirúrgica. En pacientes asintomáticos que presentan un síndrome coronario agudo con disección localizada, con buen flujo coronario distal y estabilidad hemodinámica, se puede optar por el tratamiento conservador con doble antiagregación y bloqueadores beta y control angiográfico en unos meses, ya que en muchos casos se objetiva un sellado completo de la disección2,3. Otros autores abogan por un tratamiento precoz y agresivo con revascularización al desconocer con exactitud la evolución natural de este proceso.
En caso de angioplastia coronaria trasluminal percutánea, se debe usar el IVUS para asegurarse de que la guía esté en la verdadera luz y que tras el implante del stent no se haya producido una propagación de la disección o protrusión de trombo por uno de los extremos3.
Autor para correspondencia. geoffyanes@hotmail.com