Sra. Editora:
Las prótesis valvulares cardiacas presentan leaks paravalvulares con una frecuencia que oscila entre el 3 y el 7% de los casos. No es infrecuente que pacientes con indicación para el cierre de esos leaks presenten un elevado riesgo quirúrgico y se recurra a la vía percutánea. Los procedimientos percutáneos que se realizan son complejos debido a que no existe material específicamente diseñado para este objeto. Con todo, se van obteniendo mejores resultados gracias al avance en las técnicas de imagen y el desarrollo de nuevos dispositivos.
En función de la localización de la prótesis valvular y el leak, la vía de aproximación puede ser anterógrada o retrógrada. Habitualmente, el paso más complicado es el avance del introductor dispensador a través del leak, pese al empleo de guías de alto soporte o el uso de guías lazo para establecer bucles arteria-vena.
El caso que presentamos es un ejemplo de procedimiento fallido por vía tanto anterógrada como retrógrada, en el que finalmente se optó por un acceso transapical1,2. Esta nueva técnica permitió un acceso rápido y sencillo al leak, así como un alto soporte para el avance del introductor dispensador.
La paciente presentaba doble prótesis mecánica aórtica y mitral. Ingresó tres veces por edema agudo de pulmón. Presentaba un leak paravalvular, estimado por ecocardiografía transesofágica, de 8 mm de alto, 6 mm de largo y 4 mm de ancho, de localización posteroseptal, con insuficiencia mitral severa y signos de hemolisis. Con un EuroSCORE logístico del 32%, se decidió intentar el cierre percutáneo. El primer intento se llevó a cabo anterógradamente mediante punción transeptal. Pese a avanzar guías de alto soporte, no se logró avanzar ningún catéter que permitiese posicionar el dispositivo. En el mismo acto, se intentó por vía retrógrada. Al avanzar el catéter a nivel del ventrículo izquierdo a través de la prótesis aórtica, este bloqueaba reiteradamente uno de los discos de la prótesis y generaba un grave deterioro hemodinámico. En esas circunstancias, se decidió intentar el procedimiento por vía transapical.
A las 48 h se practicó la intervención con anestesia general y guiada por ecocardiografía transesofágica. Tras la localización del ápex guiada por ecocardiografía transtorácica, se realizó una minitoracotomía anterior izquierda y se preparó la bolsa de tabaco. Se puncionó el ápex con un trocar y se avanzó una guía «J» estándar de 0,035 mm (Bolton Medical Inc., Sunrise, Florida, Estados Unidos) para la colocación de un introductor de 8 Fr (Terumo Medical Corp., Tokio, Japón). Después se avanzó una guía hidrófila recta de 0,035 mm (Terumo Medical Corp.) a través del leak hasta la aurícula izquierda, sobre la que se avanzó el catéter Vista Brite tip JR 3,5 (Cordis, Miami, Florida, Estados Unidos). A continuación se intercambió la guía por una de alto soporte (Amplatzer Super Stiff, AGA Medical, Golden Valley, Minnesota, Estados Unidos), que sirvió para avanzar el catéter de 8 Fr del dispositivo. Con el catéter dispensador en la aurícula izquierda, se avanzó el dispositivo oclusor Vascular Plug III (AGA Medical) de 12×5 mm y, tras abrir únicamente el segmento distal, se retiró hacia el ventrículo izquierdo hasta impactarlo a nivel del leak, sin liberarlo. La insuficiencia mitral desapareció, pero el dispositivo interfería con uno de los discos, por lo que se decidió retirar todo el sistema. Se volvió a avanzar otro oclusor Vascular Plug III de 12×5 mm, y esta vez se desplegó íntegramente en la aurícula izquierda antes de encajarlo a nivel del leak (Figura 1). Se comprobó que no interfería con ninguno de los discos y que presentaba una insuficiencia paravalvular residual ligera. Tras realizar las maniobras de empuje y comprobar una buena sujeción, se decidió liberar el dispositivo (Figura 2). Finalmente, se procedió a cerrar la bolsa de tabaco.
Figura 1. Imagen de angiografía en la que se observa el dispositivo (flecha) a través del catéter dispensador por vía transapical (punta de flecha), la prótesis mitral (asterisco) y la prótesis aórtica (estrella).
Figura 2. Imagen de ecocardiografía transesofágica. Se observa la disposición final del dispositivo de cierre Vascular Plug III (flecha), la prótesis mitral (punta de flecha), la aurícula izquierda (asterisco) y el ventrículo izquierdo (estrella).
En los controles ecocardiográficos y de escopia directa no se observaron cambios morfológicos ni funcionales respecto al postimplante inmediato. La paciente fue dada de alta y mejoró clínicamente.
La técnica transapical puede agilizar, facilitar y simplificar los procedimientos de cierre de leaks paravalvulares y debe ser considerada en los casos complejos o fallidos por vía percutánea.
Autor para correspondencia. garikoitzll@hotmail.com