Sra. Editora:
La comunicación interventricular (CIV) iatrogénica tras miectomía septal es una complicación rara que puede causar un rápido deterioro hemodinámico tras la cirugía. Describimos el caso de una mujer de 76 años, dislipémica e hipertensa, que presentaba disnea progresiva de meses de evolución. Se diagnosticó de estenosis aórtica severa degenerativa, hipertrofia severa del septo basal (22 mm) con gradiente subaórtico de 30 mmHg y doble lesión mitral moderada. Con estos hallazgos y un EuroSCORE de 6, fue sometida a doble sustitución valvular, mitral y aórtica por prótesis biológicas, además de miectomía septal.
El postoperatorio fue tórpido, y presentó bloqueo auriculoventricular completo que requirió implante de marcapasos definitivo. Por ecografía transtorácica y transesofágica (ETE) se diagnosticó de CIV tras miectomía de aproximadamente 5 mm de diámetro que originaba una hipertensión pulmonar severa (85 mmHg) con insuficiencia tricuspídea moderada-severa y situación de bajo gasto (Figura 1). Por el deterioro hemodinámico progresivo y la imposibilidad de retirar fármacos inotrópicos y de extubación de la paciente, se decidió el cierre de la CIV. Debido al alto riesgo quirúrgico tras una reoperación reciente, unido a la dificultad del procedimiento por vía percutánea, se decidió realizar un procedimiento híbrido. En quirófano de cirugía cardiaca, se llevó a cabo el procedimiento guiado por ETE. Se realizó una esternotomía media y, a través de una bolsa de tabaco realizada en la pared libre del ventrículo derecho, se puncionó con una aguja de 18 G. A través de la aguja, se introdujo una guía de 0,035* corta (45 cm). El alambre-guía se dirigió hacia la CIV hasta atravesarla. A continuación se pasó un introductor de 7 Fr con el dilatador a través del defecto, con sumo cuidado de no perforar la pared ventricular izquierda. Una vez colocado el introductor y retirado el dilatador, se cargó un dispositivo de Amplatzer Duct Occluder II (AGA Medical Corporation) de tamaño 6/4 en el alambre-guía de liberación y se implantó a través del introductor de 7 Fr según la técnica habitual a nivel de la CIV (Figura 2). El resultado fue satisfactorio; quedó un mínimo shunt residual en el dispositivo, y al final del procedimiento se objetivó un descenso de la presión pulmonar de 85 a 40 mmHg. La paciente fue dada de alta sin complicaciones.
Figura 1. A: imagen de la comunicación interventricular desde un plano transgástrico por ecocardiograma transesofágico. B: misma imagen con Doppler color.
Figura 2. A: paso de la guía a través de la comunicación interventricular tras punción con aguja de la pared libre del ventrículo derecho. B: posicionamiento del introductor tras la retirada de la guía. C: posicionamiento del dispositivo a nivel del defecto con liberación inicial del disco izquierdo. D: implante completo del dispositivo abrazando el defecto con los discos a cada lado de ambos ventrículos.
Este procedimiento híbrido tiene ventajas sobre el cierre quirúrgico al no requerir circulación extracorpórea, lo que disminuye el riesgo de daño miocárdico y neurológico. Otra ventaja es la monitorización continua mediante ETE que permite valorar y corregir en tiempo real la posición del dispositivo y la posible interferencia a nivel de las válvulas auriculoventriculares1.
Con respecto al cierre percutáneo, el procedimiento híbrido tiene varias ventajas como no requerir accesos arteriales y venosos adecuados. El acceso y el cruce del defecto con la guía por vía transventricular es más sencillo pues penetra en un ángulo recto y la distancia desde el sitio de penetración al defecto es corta, lo que permite un mejor control durante la liberación del dispositivo, sobre todo en CIV anfractuosas y con bordes irregulares1. La técnica de cierre percutáneo aislado es compleja, precisa de la entrada desde el ventrículo izquierdo al derecho, la realización de un asa arteriovenosa con la guía, la utilización de un dispositivo de lazo para atrapar la guía y conseguir la externalización por el lado venoso, para finalmente introducir el sistema de liberación y dispositivo desde el lado venoso al arterial. En todos estos pasos es frecuente que surjan dificultades, que en situaciones de deterioro hemodinámico grave pueden resultar letales. Y en último término, en caso de que no sea posible el cierre durante la técnica híbrida o que se presenten complicaciones graves, siempre existe la posibilidad de entrar inmediatamente en bomba y realizar el cierre quirúrgico.
Este caso ilustra que una complicación rara como la CIV tras miectomía puede ser tratada de forma sencilla y con éxito mediante un procedimiento híbrido, sobre todo en pacientes con alto riesgo. Además pone de manifiesto la importancia de la colaboración entre cirujanos cardiacos y cardiologos intervencionistas, así como la necesidad de salas híbridas.
Agradecemos a los Dres. Raúl Moreno, José M. Oliver, Isidro Moreno, Omar Razzo, Mar Moreno y José L. López-Sendón su inestimable colaboración en la resolución de este caso.
Autor para correspondencia: recalde@secardiologia.es