Sr. Editor:
Comunicamos el caso de una rara, pero seria, complicación relacionada con el atrapamiento del catéter durante un procedimiento de ablación percutánea.
Varón de 30 años con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) (vía septal inferior) en quien, tras intento de ablación con radiofrecuencia (con catéter convencional e irrigado) ineficaz por vía venosa, se realizó un segundo abordaje arterial retrógrado aórtico con catéter Medtronic-MarinrMC.
Durante la cartografía con maniobras habituales del surco auriculoventricular izquierdo, se detectó atrapamiento del catéter en aparato subvalvular mitral. El ecocardiograma urgente confirmó el atrapamiento de la punta e insuficiencia mitral al tirar del catéter. Se intentaron diversas maniobras para su liberación, que incluyeron giro horario y antihorario, avance y tracción suaves, y sus combinaciones, seguidos del empleo de diversos catéteres progresados a modo de vaina hasta la punta del catéter, sin conseguir liberarlo.
Dado el riesgo de dañar el aparato mitral mediante maniobras percutáneas más agresivas, se optó por liberarlo mediante cirugía (circulación extracorpórea y aortotomía transversal), y se apreció atrapamiento de los últimos milímetros del catéter por cuatro cuerdas tendíneas del velo anterior enrolladas en él (fig. 1) y rotura de una cuerda secundaria. Se liberó el catéter, cuyo análisis macroscópico no mostró anomalías. El ecocardiograma 6 días después mostró rotura-elongación de cuerda secundaria con insuficiencia mitral leve (área regurgitante, 1,8 cm2), sin repercusión en el ventrículo izquierdo (fig. 2).
Fig. 1. Imagen intraoperatoria de las cuerdas tendíneas enrolladas que atrapan la punta del catéter de radiofrecuencia.
Fig. 2. Visión ecográfica posquirúrgica (eje largo paraesternal). A: ausencia de prolapso del velo anterior con insuficiencia mitral leve por Doppler color (flecha). B y C: imagen ecogénica móvil de la cuerda rota en dos momentos diastólicos (flechas).
En vías accesorias inferoseptales, el acceso venoso con aplicación de radiofrecuencia en el anillo tricuspídeo o el sistema venoso coronario es ineficaz con cierta frecuencia, con una mayor tasa de segundos procedimientos al ser preciso un abordaje izquierdo. El abordaje retrógrado aórtico del anillo mitral permite evitar los riesgos derivados de la punción transeptal, con tasas de éxito similares.
La complejidad anatómica del aparato subvalvular mitral hace que diferentes grados de atrapamiento de los catéteres, advertidos o no, no sean infrecuentes, si bien generalmente se consigue liberarlos mediante maniobras de giro, tracción o pulsión. Derivado de estas maniobras, el daño valvular menor no es excepcional, con una incidencia descrita en el abordaje retrógrado aórtico del 1,9-9%, predominando la insuficiencia mitral (1,1-9%) sobre la aórtica (1,1-3,4%)1-3. En procedimientos de ablación con catéter se ha descrito daño valvular aórtico que precisa cirugía urgente, y mitral grave que precisa intervención manifestado incluso meses después. En lesiones valvulares menores no aparece progresión en el seguimiento, y se recomienda profilaxis para la endocarditis infecciosa1,2.
El registro prospectivo Atakr, empleando la misma tecnología que en nuestro caso, declara una incidencia de daño valvular mayor del 0,1%3. El NASPE Survey on Catheter Ablation publicó incidencias del 0,07% para la aórtica y el 0,04% para la mitral (en un caso se precisó cirugía por atrapamiento del catéter: «lodged in a trabeculae around the mitral valve»)4. En el registro español no hay casos declarados5.
Se han publicado 2 casos de atrapamiento del catéter en el WPW izquierdo6,7; uno se resolvió mediante maniobras percutáneas y el otro, mediante cirugía cardiaca. Se señala que la incidencia de esta complicación puede estar subestimada, dado el carácter voluntario de los registros e informes a las compañías fabricantes, sobre cuya base estiman una incidencia del 0,017%7.
La expansión actual de los procedimientos con abordaje izquierdo, en ocasiones empleando varios catéteres ubicados en la aurícula izquierda y con punta circular, podría incrementar la frecuencia de esta complicación8,9, y ya se ha comunicado una incidencia en procedimientos de ablación de fibrilación auricular del 0,9% (0,2%-2,5%)10. No se han identificado factores que predispongan a su aparición.
Se han descrito liberaciones de la punta de catéteres atrapados mediante el empleo de un catéter guía a modo de vaina avanzada hasta la punta, para enderezarla y proporcionarle tensión9,10. Se ha propuesto para los catéteres circulares atrapados por vía transeptal que el avance con giro horario del catéter podría ser más eficaz que el simple giro o la tracción9,10. El empleo de otro catéter «deflectable» para aplicar presión a la punta puede ser útil en ciertos casos9. Ante la ineficacia de maniobras percutáneas suaves, se ha propuesto que la liberación quirúrgica puede ser preferible8,10.
El presente caso ilustra una complicación que, aunque infrecuente, debe ser tenida en consideración.