Sr. Editor:
Hemos leído con interés el artículo de Llorens-Soriano et al1, en el que muestran su experiencia con levosimendán y concluyen que es una opción terapéutica segura y eficaz en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) en servicios de urgencias hospitalarios. El objetivo de esta carta es realizar una reflexión sobre diversos aspectos del artículo.
En primer lugar, llaman la atención las diferencias existentes entre las indicaciones de levosimendán en las guías de práctica clínica2 y el protocolo de actuación de los autores1. Mientras que las primeras recomiendan su utilización en insuficiencia cardiaca con gasto cardiaco reducido y sintomático secundario a disfunción ventricular izquierda sin hipotensión grave, los autores del citado trabajo consideran su utilización en múltiples situaciones clínicas, incluida la ICA con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) > 45% e hipotensión/shock.
Hasta el momento no existe evidencia científica respecto al uso de levosimendán en pacientes con ICA y función sistólica preservada, por lo que resulta sorprendente que más del 40% de los pacientes incluidos pertenezcan a ese subgrupo poblacional. Está reconocido que la administración de levosimendán produce una disminución de resistencias vasculares periféricas y mejoría de los parámetros de función diastólica3. Sin embargo, actualmente los diuréticos y vasodilatadores se han demostrado altamente eficaces en estos pacientes y son el tratamiento de elección en ese contexto4. Por otro lado, los resultados del estudio ofrecen serias dudas acerca de su validez científica: la inexistencia de grupo control, la inconsistencia de los criterios de inclusión (no todos los pacientes recibieron diuréticos), el perfil de bajo riesgo de la población (sólo el 30% edema agudo de pulmón) y la falta de precisión en la definición empleada de «falta de respuesta al fármaco» representan aspectos importantes a tener en cuenta. Las guías de práctica clínica2 contraindican la utilización de levosimendán en pacientes con shock cardiogénico; sin embargo, trabajos recientes en pacientes con shock cardiogénico isquémico y con bajo gasto tras cirugía cardiaca han mostrado resultados prometedores5,6.
En nuestra opinión, el levosimendán debe usarse tras una óptima selección de los pacientes, lo cual requiere una adecuada coordinación entre los diferentes servicios. En este sentido, la realización de un ecocardiograma puede resultar extremadamente útil. Recientemente, se han propuesto como factores de respuesta terapéutica favorable7: insuficiencia crónica descompensada, etiología isquémica, NYHA III/IV, sin tratamiento vasodilatador o antiarrítmico concomitante y que las cifras de presión arterial sistémica sean > 100 mmHg. Otro aspecto importante es la dosificación de este agente. En los estudios REVIVE y SURVIVE, la depleción relativa de volumen intravascular secundaria al tratamiento diurético, junto con la administración de altas dosis de carga, favoreció la aparición de hipotensión y probablemente una menor supervivencia8. Los autores de ese trabajo, opinión que compartimos, son partidarios de utilizar dosis más flexibles de levosimendán en función de la situación hemodinámica del paciente, así como de su empleo precoz para evitar situaciones de excesiva depleción de volumen por utilización de diuréticos.
Como conclusión, queremos incidir en la necesidad de una adecuada identificación de los pacientes que se pueden beneficiar de este prometedor fármaco y que, en espera de nuevos estudios, hemos de restringir su uso a indicaciones aprobadas en las guías de consenso. Por otro lado, parece recomendable disponer de una ecocardiografía como paso previo a la administración del fármaco y una mejor coordinación entre los diferentes servicios implicados en la asistencia de estos pacientes.