Tras leer con gran interés el artículo sobre bradicardia en paciente con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tratada con ivabradina1, parece obvia la necesidad de integrar el conocimiento de las interacciones de los fármacos empleados en cardiología con los usados en otras patologías, como proponen los autores. Dicho esto, parece importante resaltar:
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La paciente también empleaba carvedilol, que toleraba bien. No se sabe qué habría ocurrido sin el efecto conjunto con ivabradina.
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Por ficha técnica, está formalmente contraindicado el uso de ivabradina cuando se empleen inhibidores del citocromo que metaboliza el citado fármaco, que es CYP 3A4. En general, ritonavir y, en menor medida, atazanavir son importantes inhibidores de CYP 3A4. Sin embargo, existen polimorfismos genéticos2, según los cuales se desarrolla una pléyade de variantes y respuestas desde subclínicas a manifiestas como la presentada.
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De momento no se incluyen habitualmente aspectos farmacogenéticos3 a la hora de emplear un tratamiento, pero puede ser una opción que tener en cuenta en el futuro, considerando la complejidad a priori de pacientes como el que nos ocupa. Sirva de ejemplo que la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense incluye dicha información en los prospectos de los fármacos desde 2007.
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Algo análogo ocurre con la eplerenona, con lo que además aumentaría el riesgo de hiperpotasemia4, habida cuenta de sus efectos y de que el paciente también estaba tratado con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Ello puede interferir también en la génesis del impulso y la conducción cardiacas en casos similares al descrito.
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Puesto que emtricibatina y tenofovir se eliminan principalmente por los riñones, su coadministración con medicamentos que reducen la función renal o compiten por la secreción tubular activa (ácido acetilsalicílico en este caso) está contraindicada.
Por ello este caso es muy interesante, no solo por la interacción clínicamente relevante de los citados antirretrovirales con ivabradina y eplerenona (en ambos casos por inhibición del CYP 3A4), sino también por coadyuvancia con carvedilol e indirectamente con ácido acetilsalicílico (por competición en la secreción tubular activa). Respecto a la terapia con estatinas, no empleadas en este caso, pero frecuentemente necesaria en el cardiópata, salvo fluvastatina, pitavastatina y rosuvastatina, con todas se presentan reacciones con los fármacos para el VIH (vía CYP).