Gracias a los avances alcanzados en el tratamiento antirretroviral (TAR) de alta eficacia, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha convertido en una enfermedad crónica, los pacientes tienen una esperanza de vida cercana a la de la población no infectada por ese virus y con frecuencia creciente padecen enfermedades cardiovasculares, principalmente cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca1. El TAR incluye fármacos poco conocidos para la mayoría de los facultativos, a veces no es bien recordado por los pacientes y los especialistas en cardiología no siempre conocen bien el TAR que toman sus pacientes ni las posibles interacciones con otros fármacos de uso habitual en cardiología, con el consiguiente riesgo de problemas de seguridad.
Se presenta el caso de una mujer de 50 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial esencial, cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio, enfermedad coronaria estable con fracción de eyección del ventrículo izquierdo residual del 30% e infección por el VIH virológica e inmunológicamente estable (carga viral < 20 copias/ml y 1.069 linfocitos CD4/ml). Su TAR incluía atazanavir, ritonavir y tenofovir/emtricitabina. Además tomaba carvedilol 12,5 mg/12 h, eplerenona 25 mg/24 h, ramipril 2,5 mg/24 h y ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h. En una revisión ambulatoria, su cardiólogo decidió añadir ivabradina (5 mg/12 h) a su tratamiento habitual para mejorar el control de la frecuencia cardiaca. A las 48 h de iniciar este tratamiento, la paciente comenzó con malestar general, astenia intensa y disnea en reposo. Acudió a urgencias, donde se observó presión arterial de 80/60mmHg, frecuencia cardiaca de 45 lpm e hipoventilación general y crepitantes en ambas bases pulmonares. Las exploraciones analíticas (hemograma, función renal, Na y K) fueron normales. La radiografía simple de tórax presentaba signos de insuficiencia cardiaca y en el electrocardiograma se observó bradicardia sinusal a 45 lpm. Ingresó en planta de hospitalización, donde se reforzó el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y se retiró la ivabradina, con lo que quedó asintomática y recibió el alta a las 72 h. En ninguno de los electrocardiogramas de control se observó prolongación del intervalo QT.
Los pacientes con infección por el VIH con frecuencia toman fármacos inhibidores de la proteasa (entre los que se encuentran ritonavir y nelfinavir), que son también inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 (CYP3A4)2. Puesto que la ivabradina se metaboliza únicamente por esta vía, la administración concomitante de esos fármacos puede conllevar un aumento considerable de las concentraciones plasmáticas de ivabradina y el desarrollo de bradicardia excesiva, hipotensión e insuficiencia cardiaca. Por esta interacción, descrita en las fichas técnicas de ambos productos, está contraindicado el uso conjunto de estos fármacos. En todo caso, no se ha podido encontrar publicado ningún caso real similar al descrito.
Otros fármacos de uso frecuente en cardiología cuya coadministración con inhibidores de la proteasa está contraindicada son: amiodarona (excepto con atazanavir), flecainida, propafenona, rivaroxabán, lovastatina, simvastatina y lercanidipino3,4. También se recomienda evitar la coadministración de apixabán y ticagrelor, por el potencial incremento en la concentración sérica de estos fármacos5.
Los cardiólogos que tratan a pacientes con infección por el VIH deben conocer bien el TAR de sus pacientes y sus posibles interacciones con los fármacos que prescriben con mayor frecuencia. En la página web de GESIDA (Grupo de Estudio del SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica), se encuentran numerosas guías de actuación de gran utilidad, entre las que cabe destacar el «Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH (Febrero 2014)»6.