La reperfusión primaria mediante trombolisis sistémica es el tratamiento de elección para los pacientes con embolia pulmonar (EP) de alto riesgo: aquellos que se presentan con shock o hipotensión. En el caso de contraindicación para la trombolisis, o si esta fracasa, se recomienda la embolectomía quirúrgica y, como alternativa a esta, el tratamiento dirigido con catéter percutáneo; teniendo en cuenta que cuando se considera contraindicado el tratamiento trombolítico sistémico también lo está su administración local, deberían emplearse técnicas con catéter sin trombolisis local1. Sánchez-Recalde et al2 presentan una serie de 8 pacientes con EP atendidos en su centro, en el que realizan tratamiento percutáneo a 7, más administración local de alteplasa a través del catéter a 4 de ellos, a pesar de que se describe contraindicación para la trombolisis. El traumatismo cráneoencefálico supone una contraindicación absoluta, por lo que, siguiendo la recomendación de las guías clínicas, no debería haberse empleado alteplasa: la paciente descrita con este antecedente falleció por hemorragia intracraneal. Los otros 3 pacientes a los que se administró trombolítico local eran posoperados, pero los autores no especifican el tiempo transcurrido desde la cirugía para considerar la contraindicación del trombolítico como absoluta o relativa. Señalan también que 6 de los pacientes se presentaron con parada cardiorrespiratoria, pero no consignan qué pacientes. Torbicki3 puntualiza que casi no hay contraindicación alguna para el uso de la trombolisis en una situación crítica, incluidos los operados recientes, y es preciso prever las complicaciones hemorrágicas para tratarlas de inmediato. Al beneficio de la rápida administración sistémica del trombolítico en una situación de parada cardiorrespiratoria, se sumaría el tratamiento simultáneo de los trombos venosos y evitaría el traslado a la sala de hemodinámica y las potenciales complicaciones del procedimiento percutáneo: atribuyen la otra muerte hospitalaria descrita en su serie a una retrombosis tras la suspensión de la anticoagulación para reparar una complicación derivada del procedimiento percutáneo.
Actualmente no se dispone de estudios robustos que comparen la trombolisis sistémica frente a la dirigida por catéter para el EP de riesgo alto e intermedio o para determinar el efecto en la supervivencia y las complicaciones hemorrágicas de las diferentes técnicas de tratamiento dirigido con catéter percutáneo4. Pensamos que, en ausencia de estudios potentes, parece recomendable ceñirse a las recomendaciones de las guías clínicas que consideran la trombolisis sistémica el tratamiento de elección de la EP de alto riesgo salvo contraindicación absoluta; no se olvide que estas mismas guías dicen que, si está contraindicado el tratamiento trombolítico, también lo está su administración local; por último, la cirugía reciente podría considerarse contraindicación para la trombolisis sistémica solo relativa ante un EP de alto riesgo vital inmediato y siempre y cuando se prevean las potenciales complicaciones hemorrágicas y su tratamiento inmediato. En este último supuesto, una estrategia razonable podría ser emplear menores dosis sistémicas de alteplasa, 50 mg en 2 h, que al parecer muestran una eficacia similar y menos riesgo de hemorragia que la dosis sistémica estándar aprobada de 100 mg en 2 h5.