Tomogammagrafía miocárdica y permeabilidad de los injertos coronarios de arteria mamaria

Sr. Editor:

El diagnóstico no invasivo de la enfermedad de los injertos coronarios resulta de gran interés para el cardiólogo clínico. El valor diagnóstico y pronóstico del electrocardiograma de esfuerzo en estos pacientes, sin embargo, es limitado ^1,2. Esto se debe, en parte, a la mayor frecuencia de alteraciones en el electrocardiograma basal en estos pacientes y la posibilidad de una revascularización incompleta. Por ello, en la valoración de estos pacientes es preferible utilizar otras pruebas diagnósticas, bien mediante ecocardiografía de estrés o por gammagrafía de perfusión miocárdica.

El ecocardiograma de estrés, tanto con esfuerzo físico como con estímulo farmacológico, aporta una sensibilidad y especificidad elevadas en la detección de la enfermedad de los injertos coronarios ^3,4. La gammagrafía de perfusión miocárdica, por otra parte, ofrece unos valores predictivos y negativos en general del 80% o más ^5,6. En el estudio de Carballo et al, publicado recientemente en la Revista Española de Cardiología, se demuestra claramente la superioridad de la gammagrafía de perfusión miocárdica sobre el electrocardiograma de esfuerzo en la valoración de injertos coronarios ⁷. No obstante, llama la atención el escaso valor predictivo positivo en el territorio anterior, donde presumiblemente el injerto fue de arteria mamaria interna en la mayor parte de los pacientes. Desde nuestro punto de vista, el menor valor predictivo positivo en este territorio puede ser debido a varias circunstancias: a) la tasa de permeabilidad de los puentes de arteria mamaria es significativamente superior en comparación con los injertos de vena safena (siete veces superior en el estudio de Carballo et al); b) una revascularización incompleta sobre el territorio de la arteria descendente anterior puede acompañarse presumiblemente de defectos de perfusión con mayor frecuencia que en otras arterias, al ser en general las arterias diagonales de mayor desarrollo que las ramas de las arterias coronaria derecha o circunfleja; c) la existencia de enfermedad significativa distal a la anastomosis. En el estudio de Carballo et al, los pacientes con enfermedad nativa distal al injerto coronario fueron excluidos del estudio, pero de no ser así, probablemente el valor predictivo positivo habría sido incluso inferior, ya que si un defecto de perfusión en territorio anterior corresponde a enfermedad del injerto de mamaria o a enfermedad nativa distal puede ser difícil de diferenciar antes de la realización de la coronariografía; d) en algunos pacientes, el defecto de perfusión en el territorio anterior puede ser secundario a enfermedad de un puente de safena anastomosado a una rama diagonal, y e) por último, se ha descrito la existencia de una menor reserva de flujo coronario en los puentes de mamaria que en los injertos de safena en los primeros meses tras la intervención quirúrgica ⁸.

Por tanto, aunque la gammagrafía de perfusión miocárdica posee un elevado valor diagnóstico en la enfermedad de los injertos coronarios, la valoración de los injertos de mamaria puede presentar algunas peculiaridades en comparación con los de vena safena. En nuestra experiencia, la gammagrafía de perfusión miocárdica y estímulo con dipiridamol tiene una sensibilidad y valor predictivo negativo muy elevados (100%), pero una especificidad y valor predictivo positivos tan sólo del 50% ⁹. Por tanto, en un paciente con injerto de arteria mamaria interna a la arteria descendente anterior, una gammagrafía de perfusión miocárdica normal excluye con un elevado grado de fiabilidad la existencia de enfermedad significativa del puente coronario, pero la existencia de un defecto de perfusión en territorio anterior puede asociarse a un injerto de mamaria permeable y sin enfermedad significativa en un elevado número de pacientes. Desde nuestro punto de vista, estas consideraciones pueden ser de utilidad en la valoración no invasiva de pacientes con injertos coronarios de arteria mamaria interna.