INTRODUCCIÓN
Se ha sugerido la existencia de vías accesorias (VAc) auriculoventriculares de trayecto oblicuo al observarse una discordancia entre la cartografía de activación auricular y la cartografía de activación ventricular de la VAc en algunos pacientes. Sin embargo, las técnicas de cartografía actuales en ocasiones sitúan la VAc en un lugar diferente al de su ablación definitiva 1. En este artículo se presentan dos pacientes en los que el trayecto oblicuo de la VAc se demostró mediante la abolición de su conducción de forma transitoria y definitiva con la aplicación de radiofrecuencia (RF) en su inserción ventricular y auricular, respectivamente, separadas al menos 1 cm.
CASOS CLÍNICOS
Dos mujeres de 60 y 28 años, respectivamente, diagnosticadas de síndrome de Wolff-Parkinson-White y de taquicardias paroxísticas supraventriculares, fueron remitidas a nuestro centro para ablación con catéter mediante RF de la VAc. Ninguna presentaba otros antecedentes cardiológicos de interés y ambas habían recibido tratamiento farmacológico antiarrítmico que había resultado ineficaz para prevenir las recurrencias arrítmicas. Se realizaron sendos estudios electrofisiológicos, en los que se introdujeron tres catéteres tetrapolares y uno decapolar por ambas venas femorales, situándose en la aurícula derecha alta, la región del haz de His, el ápex del ventrículo derecho y el seno coronario.
En la primera de las pacientes se evidenció la presencia de una VAc con conducción anterógrada, intermitente basalmente y persistente bajo infusión de isoproterenol, y conducción retrógrada persistente con activación auricular más precoz en el seno coronario proximal. Durante la cartografía de activación anterógrada ventricular en la región posteroseptal derecha se produjo bloqueo mecánico bidireccional de la conducción por la VAc. Una hora más tarde se recuperó la conducción bidireccional por la VAc y se localizó la inserción ventricular en el ostium del seno coronario (fig. 1), donde se realizaron dos aplicaciones de RF que abolieron la conducción por la VAc en ambos sentidos. Sin embargo, diez minutos más tarde reapareció la conducción anterógrada de forma persistente y la retrógrada de forma intermitente. Tras dos nuevas aplicaciones de RF transitoriamente eficaces en esta posición se realizó cartografía de la inserción auricular de la VAc, localizándose en el tercio medio del seno coronario, aproximadamente a 1,5 cm de la inserción ventricular (fig. 1). En esta posición, se aplicó RF, que abolió definitivamente la conducción por la vía accesoria en ambos sentidos.
Fig. 1. Registros electrocardiográficos de superficie (I, aVF y V3) y electrofisiológicos intracavitarios obtenidos desde la aurícula derecha alta (hRA) y desde el catéter de ablación (Abl 1-2) durante la aplicación de radiofrecuencia transitoriamente eficaz (arriba) y durante la aplicación de éxito definitivo (abajo) de la segunda paciente. Entre ambos paneles se presenta un diagrama señalando (flechas cerradas) las posiciones anatómicas de registro y aplicación de radiofrecuencia. Obsérvese cómo desaparece la preexcitación en el panel superior y cómo desaparece la conducción VA al poco de iniciarse la aplicación de RF (flecha abierta). A: auriculograma; AM: anillo mitral; Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; AT: anillo tricúspide; RF: radiofrecuencia; S: estímulo; SC: seno coronario.
En la otra paciente se demostró la existencia de una VAc con conducción anterógrada persistente, con activación ventricular más precoz en la región posterolateral izquierda y conducción retrógrada también persistente con activación auricular más precoz en la región anterolateral izquierda, separada radiológicamente aproximadamente 2 cm de la inserción ventricular. A través de un abordaje transaórtico se realizaron tres aplicaciones de RF en la región de la inserción ventricular, que abolieron de manera transitoria la conducción por la VAc en ambos sentidos (fig. 2). Sin embargo, trascurridos 45 minutos, se observó recuperación de la conducción de forma bidireccional. Finalmente, la aplicación de RF en la región de la inserción auricular consiguió la abolición definitiva de la conducción por la VAc en ambos sentidos (fig. 2).
Fig. 2. Registros electrocardiográficos de superficie (I, aVF y V2) y electrofisiológicos intracavitarios obtenidos desde el catéter de ablación emplazado en la primera posición de aplicación de radiofrecuencia transitoriamente eficaz (izquierda) y en la posición de éxito definitivo (derecha) de la primera paciente. Las cifras indican el tiempo de activación local en milisegundos con respecto al inicio del complejo QRS y del auriculograma más precoz, señalados mediante flechas abiertas. Entre ambos paneles se presenta un diagrama señalando (flechas cerradas) las posiciones anatómicas de registro y aplicación de radiofrecuencia. Abl 1-2: registro del bipolo distal del catéter de ablación; Abl 1: registro unipolar del electrodo distal del catéter de ablación; AM: anillo mitral; Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; AT: anillo tricúspide; HBE: registro bipolar del catéter de la región del His; hRA: registro bipolar de la aurícula derecha alta; RVa: registro bipolar del ápex de ventrículo derecho; SC: seno coronario.
En el seguimiento, ambas pacientes han permanecido asintomáticas, sin que se haya evidenciado en ningún momento recurrencia arrítmica o de la preexcitación. DISCUSIÓN
En la bibliografía internacional se pueden encontrar artículos que sugieren un trayecto oblicuo de las VAc en pacientes aislados 1. En estos estudios se encontró una discordancia entre la situación de la inserción auricular y ventricular de la VAc, localizadas mediante el registro de potenciales de VAc, la actividad ventricular más precoz durante preexcitación y/o la actividad auricular registrada durante taquicardia o estimulación ventricular. Sin embargo, es conocido 2,3 que estos criterios cartográficos tienen una sensibilidad y un valor predictivo positivo de valores no absolutos y que incluso, en ocasiones, sitúan la VAc en un lugar diferente al de su ablación definitiva. En los pacientes del presente estudio, la demostración de la localización distante de las inserciones auricular y ventricular de la VAc se realizó también mediante cartografía intracavitaria de activación. Sin embargo, y a diferencia de otros estudios, la confirmación final de la localización de ambas inserciones se obtuvo al observarse la abolición de la conducción de forma bidireccional por la VAc con la aplicación de RF.
La existencia en algunos pacientes de VAc de trayecto oblicuo podría explicar, entre otras razones, el fracaso de la aplicación de RF sobre el aspecto ventricular del anillo mitral guiada por cartografía, de activación auricular retrógrada que se observa ocasionalmente en pacientes con VAc ocultas 4-6. El presente trabajo justificaría el abordaje de la inserción auricular en esa situación.
Se ha sugerido la existencia de vías accesorias (VAc) auriculoventriculares de trayecto oblicuo al observarse una discordancia entre la cartografía de activación auricular y la cartografía de activación ventricular de la VAc en algunos pacientes. Sin embargo, las técnicas de cartografía actuales en ocasiones sitúan la VAc en un lugar diferente al de su ablación definitiva 1. En este artículo se presentan dos pacientes en los que el trayecto oblicuo de la VAc se demostró mediante la abolición de su conducción de forma transitoria y definitiva con la aplicación de radiofrecuencia (RF) en su inserción ventricular y auricular, respectivamente, separadas al menos 1 cm.
CASOS CLÍNICOS
Dos mujeres de 60 y 28 años, respectivamente, diagnosticadas de síndrome de Wolff-Parkinson-White y de taquicardias paroxísticas supraventriculares, fueron remitidas a nuestro centro para ablación con catéter mediante RF de la VAc. Ninguna presentaba otros antecedentes cardiológicos de interés y ambas habían recibido tratamiento farmacológico antiarrítmico que había resultado ineficaz para prevenir las recurrencias arrítmicas. Se realizaron sendos estudios electrofisiológicos, en los que se introdujeron tres catéteres tetrapolares y uno decapolar por ambas venas femorales, situándose en la aurícula derecha alta, la región del haz de His, el ápex del ventrículo derecho y el seno coronario.
En la primera de las pacientes se evidenció la presencia de una VAc con conducción anterógrada, intermitente basalmente y persistente bajo infusión de isoproterenol, y conducción retrógrada persistente con activación auricular más precoz en el seno coronario proximal. Durante la cartografía de activación anterógrada ventricular en la región posteroseptal derecha se produjo bloqueo mecánico bidireccional de la conducción por la VAc. Una hora más tarde se recuperó la conducción bidireccional por la VAc y se localizó la inserción ventricular en el ostium del seno coronario (fig. 1), donde se realizaron dos aplicaciones de RF que abolieron la conducción por la VAc en ambos sentidos. Sin embargo, diez minutos más tarde reapareció la conducción anterógrada de forma persistente y la retrógrada de forma intermitente. Tras dos nuevas aplicaciones de RF transitoriamente eficaces en esta posición se realizó cartografía de la inserción auricular de la VAc, localizándose en el tercio medio del seno coronario, aproximadamente a 1,5 cm de la inserción ventricular (fig. 1). En esta posición, se aplicó RF, que abolió definitivamente la conducción por la vía accesoria en ambos sentidos.
Fig. 1. Registros electrocardiográficos de superficie (I, aVF y V3) y electrofisiológicos intracavitarios obtenidos desde la aurícula derecha alta (hRA) y desde el catéter de ablación (Abl 1-2) durante la aplicación de radiofrecuencia transitoriamente eficaz (arriba) y durante la aplicación de éxito definitivo (abajo) de la segunda paciente. Entre ambos paneles se presenta un diagrama señalando (flechas cerradas) las posiciones anatómicas de registro y aplicación de radiofrecuencia. Obsérvese cómo desaparece la preexcitación en el panel superior y cómo desaparece la conducción VA al poco de iniciarse la aplicación de RF (flecha abierta). A: auriculograma; AM: anillo mitral; Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; AT: anillo tricúspide; RF: radiofrecuencia; S: estímulo; SC: seno coronario.
En la otra paciente se demostró la existencia de una VAc con conducción anterógrada persistente, con activación ventricular más precoz en la región posterolateral izquierda y conducción retrógrada también persistente con activación auricular más precoz en la región anterolateral izquierda, separada radiológicamente aproximadamente 2 cm de la inserción ventricular. A través de un abordaje transaórtico se realizaron tres aplicaciones de RF en la región de la inserción ventricular, que abolieron de manera transitoria la conducción por la VAc en ambos sentidos (fig. 2). Sin embargo, trascurridos 45 minutos, se observó recuperación de la conducción de forma bidireccional. Finalmente, la aplicación de RF en la región de la inserción auricular consiguió la abolición definitiva de la conducción por la VAc en ambos sentidos (fig. 2).
Fig. 2. Registros electrocardiográficos de superficie (I, aVF y V2) y electrofisiológicos intracavitarios obtenidos desde el catéter de ablación emplazado en la primera posición de aplicación de radiofrecuencia transitoriamente eficaz (izquierda) y en la posición de éxito definitivo (derecha) de la primera paciente. Las cifras indican el tiempo de activación local en milisegundos con respecto al inicio del complejo QRS y del auriculograma más precoz, señalados mediante flechas abiertas. Entre ambos paneles se presenta un diagrama señalando (flechas cerradas) las posiciones anatómicas de registro y aplicación de radiofrecuencia. Abl 1-2: registro del bipolo distal del catéter de ablación; Abl 1: registro unipolar del electrodo distal del catéter de ablación; AM: anillo mitral; Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; AT: anillo tricúspide; HBE: registro bipolar del catéter de la región del His; hRA: registro bipolar de la aurícula derecha alta; RVa: registro bipolar del ápex de ventrículo derecho; SC: seno coronario.
En el seguimiento, ambas pacientes han permanecido asintomáticas, sin que se haya evidenciado en ningún momento recurrencia arrítmica o de la preexcitación. DISCUSIÓN
En la bibliografía internacional se pueden encontrar artículos que sugieren un trayecto oblicuo de las VAc en pacientes aislados 1. En estos estudios se encontró una discordancia entre la situación de la inserción auricular y ventricular de la VAc, localizadas mediante el registro de potenciales de VAc, la actividad ventricular más precoz durante preexcitación y/o la actividad auricular registrada durante taquicardia o estimulación ventricular. Sin embargo, es conocido 2,3 que estos criterios cartográficos tienen una sensibilidad y un valor predictivo positivo de valores no absolutos y que incluso, en ocasiones, sitúan la VAc en un lugar diferente al de su ablación definitiva. En los pacientes del presente estudio, la demostración de la localización distante de las inserciones auricular y ventricular de la VAc se realizó también mediante cartografía intracavitaria de activación. Sin embargo, y a diferencia de otros estudios, la confirmación final de la localización de ambas inserciones se obtuvo al observarse la abolición de la conducción de forma bidireccional por la VAc con la aplicación de RF.
La existencia en algunos pacientes de VAc de trayecto oblicuo podría explicar, entre otras razones, el fracaso de la aplicación de RF sobre el aspecto ventricular del anillo mitral guiada por cartografía, de activación auricular retrógrada que se observa ocasionalmente en pacientes con VAc ocultas 4-6. El presente trabajo justificaría el abordaje de la inserción auricular en esa situación.
Bibliografía
[1]
Identification of fiber orientation in left free-wall accessory pathways confirmed by radiofrequency ablation [resumen]. PACE 1995; 18: 915.
[2]
Electrograms patterns predictive of successful ablation of concealed left sided accessory pathways. Value of unipolar recording mode. Circulation 1991; 84: 188-202.
[3]
«Pseudodisappearance» of atrial electrogram during orthodromic tachycardia: new criteria for successful ablation of concealed left sided accessory pathways. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 853-859.
[4]
Reasons of prolonged or failed attempts at radiofrequency catheter ablation of accessory pathways. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 683-689.
[5]
Intracardiac electrode catheter recordings of atrioventricular bypass tracts in Wolff-Parkinson-White Syndrome: techniques, electrophysiologic characteristics and demonstration of concealed and decremental propagation. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 1392-1403.
[6]
New catheter technique for recording left free-wall accessory atrioventricular pathway activation, Identification of pathway fiber orientation. Circulation 1988; 78: 598-610.