Sr. Editor:
En el artículo «Prueba de esfuerzo de bajo riesgo en pacientes con angina inestable: ¿implica un pronóstico favorable?», de Juan A. Castillo Moreno et al 1, en la página 788 se cita textualmente: «Tras una extensa revisión de la bibliografía, no hemos encontrado ningún estudio que, como el nuestro, haya evaluado prospectivamente el pronóstico de una población homogénea de pacientes con angina inestable primaria y prueba de esfuerzo de bajo riesgo».
Además de felicitar a sus autores por la elaboración de ese interesante estudio, he de comunicarle que hay precedentes publicados sobre el mismo tema, concretamente una comunicación presentada al Congreso Hispano-Luso de Cardiología en Sevilla, el 28-31 de octubre de 1990, y publicada en la Revista Española de Cardiología 2, que se titula «Valor pronóstico de la prueba de esfuerzo en pacientes con angina inestable», donde se estudian, de forma prospectiva, 87 pacientes con angina inestable (AI) que hicieron prueba de esfuerzo (PE) bajo los efectos de medicación (dinitrato de isosorbida y verapamilo o atenolol) y coronariografía durante la fase de hospitalización, haciéndose un seguimiento de un año. En 40 pacientes (46%) la PE fue positiva (con isquemia). De éstos, 19 (22% del total) presentaron PE de «alto riesgo» (positiva a baja carga: < 5 METS) y 21 (24% del total) presentaron una PE positiva de «bajo riesgo». La PE fue negativa (sin isquemia) en 47 pacientes (54%).
Las conclusiones más relevantes de ese estudio fueron que: a) los pacientes con PE positiva tienen menor número de vasos coronarios afectados (0,67 ± 0,8 frente a 1,47 ± 0,9; p < 0,001) y menos complicaciones mayores: infarto agudo de miocardio (IAM), necesidad de revascularización (6/47 [12,7%] frente a 16/40 [40%]; p < 0,001); b) los pacientes con PE positiva a baja carga presentaron mayor número de vasos coronarios afectados (1,7 ± 0,9 frente a 0,84 ± 0,87; p < 0,001), menor fracción de eyección (56,8 ± 10,8 frente a 62,4 ± 4,2) y más complicaciones mayores (11/19 [57,7%] frente a 11/68 [16,2%]; p < 0,001).
Otro dato clínico a destacar es que entre los pacientes que realizaron PE ningún paciente falleció en el período de seguimiento (un año) (falleció uno, en la unidad coronaria). Cinco pacientes (5,7%) de todo el grupo presentaron un IAM (5% en PE de alto riesgo; 6,4% en PE de bajo riesgo) y en 17 pacientes (19,5%) hubo que realizar revascularización coronaria (23,3% en PE de alto riesgo; 6,4% en PE de bajo riesgo).
Por tanto, el pronóstico a un año de pacientes con AI no es especialmente adverso y la PE parece útil para detectar a los pacientes que tendrán que ser revascularizados, aunque no se mostró útil para detectar los pacientes que van a presentar un IAM a lo largo de un año.
Respuesta
Agradezco al Dr. Cordo su felicitación e interés por nuestro estudio y la información que nos proporciona sobre su comunicación «Valor pronóstico de la prueba de esfuerzo en pacientes con angina inestable», presentada en el Congreso Hispano-Luso de Cardiología del año 1990. Me gustaría comentar algunos aspectos que creo relevantes a la hora de interpretar sus resultados, conclusiones y posibles discrepancias respecto a los nuestros 1.
El Dr. Cordo concluye que «el pronóstico a un año de pacientes con angina inestable no es especialmente adverso». Sin embargo, la ausencia de datos sobre criterios de selección de pacientes y características clínicas basales de su población de estudio no permite descartar que un perfil clínico particularmente favorable fuese la causa de la evolución más benigna de sus pacientes. Así, la elevada proporción de pacientes con prueba de esfuerzo (PE) negativa, en la que, por el número de vasos enfermos (0,67 ± 0,8), es posible que se incluyese un número significativo de pacientes sin enfermedad coronaria, podría haber influido de forma importante en dicha evolución. Además, realizar coronariografía sistemáticamente puede favorecer la revascularización en algún caso de PE de bajo riesgo. La exclusión de este tipo de pacientes en algunas series en las que se efectuó una elevada proporción de estudios angiográficos es uno de los principales sesgos cuando se analiza el!valor pronóstico de la PE en la angina inestable (AI). El Dr. Cordo también concluye que «la prueba de esfuerzo parece útil para detectar a los pacientes que tendrán que ser revascularizados». En este sentido, comparto la idea expresada por la mayoría de que considerar evento «la necesidad de revascularización» al analizar el valor pronóstico de la PE es discutible, ya que el resultado de ésta influye, en muchos casos decisivamente, en la indicación de revascularización, sobre todo si ésta se realiza de forma precoz tras la ergometría 2. Finalmente, el Dr. Cordo afirma que la PE «no se mostró útil para detectar a los pacientes que van a presentar un IAM a lo largo de un año». La dificultad en encontrar variables derivadas de la PE para predecir eventos isquémicos recurrentes en pacientes con AI y PE de bajo riesgo es una de las conclusiones de nuestro estudio, en el que la incidencia de IAM no mortal (6%) fue similar a la del grupo con PE de bajo riesgo de Cordo et al (6,4%).
En cualquier caso, quisiera aprovechar esta ocasión para insistir en que, aunque el pronóstico de los pacientes con AI y PE de bajo riesgo no es especialmente adverso, en nuestro estudio 1 demostramos que, en estos pacientes, la incidencia de eventos isquémicos recurrentes (infarto no mortal o nuevo ingreso por AI) a medio plazo es relevante. Probablemente esta incidencia adquiriría una mayor relevancia si la comparásemos con la de la población global de pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable, a partir de la cual se derivó el concepto de PE de «bajo riesgo». En dicha población se incluyen pacientes con dolor torácico no coronario, pacientes asintomáticos revascularizados o con infarto de miocardio previo sin disfunción ventricular, o pacientes con angina estable. En estos pacientes una PE de bajo riesgo implica, verdaderamente, un pronóstico favorable 3.
Juan Antonio Castillo Moreno
En el artículo «Prueba de esfuerzo de bajo riesgo en pacientes con angina inestable: ¿implica un pronóstico favorable?», de Juan A. Castillo Moreno et al 1, en la página 788 se cita textualmente: «Tras una extensa revisión de la bibliografía, no hemos encontrado ningún estudio que, como el nuestro, haya evaluado prospectivamente el pronóstico de una población homogénea de pacientes con angina inestable primaria y prueba de esfuerzo de bajo riesgo».
Además de felicitar a sus autores por la elaboración de ese interesante estudio, he de comunicarle que hay precedentes publicados sobre el mismo tema, concretamente una comunicación presentada al Congreso Hispano-Luso de Cardiología en Sevilla, el 28-31 de octubre de 1990, y publicada en la Revista Española de Cardiología 2, que se titula «Valor pronóstico de la prueba de esfuerzo en pacientes con angina inestable», donde se estudian, de forma prospectiva, 87 pacientes con angina inestable (AI) que hicieron prueba de esfuerzo (PE) bajo los efectos de medicación (dinitrato de isosorbida y verapamilo o atenolol) y coronariografía durante la fase de hospitalización, haciéndose un seguimiento de un año. En 40 pacientes (46%) la PE fue positiva (con isquemia). De éstos, 19 (22% del total) presentaron PE de «alto riesgo» (positiva a baja carga: < 5 METS) y 21 (24% del total) presentaron una PE positiva de «bajo riesgo». La PE fue negativa (sin isquemia) en 47 pacientes (54%).
Las conclusiones más relevantes de ese estudio fueron que: a) los pacientes con PE positiva tienen menor número de vasos coronarios afectados (0,67 ± 0,8 frente a 1,47 ± 0,9; p < 0,001) y menos complicaciones mayores: infarto agudo de miocardio (IAM), necesidad de revascularización (6/47 [12,7%] frente a 16/40 [40%]; p < 0,001); b) los pacientes con PE positiva a baja carga presentaron mayor número de vasos coronarios afectados (1,7 ± 0,9 frente a 0,84 ± 0,87; p < 0,001), menor fracción de eyección (56,8 ± 10,8 frente a 62,4 ± 4,2) y más complicaciones mayores (11/19 [57,7%] frente a 11/68 [16,2%]; p < 0,001).
Otro dato clínico a destacar es que entre los pacientes que realizaron PE ningún paciente falleció en el período de seguimiento (un año) (falleció uno, en la unidad coronaria). Cinco pacientes (5,7%) de todo el grupo presentaron un IAM (5% en PE de alto riesgo; 6,4% en PE de bajo riesgo) y en 17 pacientes (19,5%) hubo que realizar revascularización coronaria (23,3% en PE de alto riesgo; 6,4% en PE de bajo riesgo).
Por tanto, el pronóstico a un año de pacientes con AI no es especialmente adverso y la PE parece útil para detectar a los pacientes que tendrán que ser revascularizados, aunque no se mostró útil para detectar los pacientes que van a presentar un IAM a lo largo de un año.
Respuesta
Agradezco al Dr. Cordo su felicitación e interés por nuestro estudio y la información que nos proporciona sobre su comunicación «Valor pronóstico de la prueba de esfuerzo en pacientes con angina inestable», presentada en el Congreso Hispano-Luso de Cardiología del año 1990. Me gustaría comentar algunos aspectos que creo relevantes a la hora de interpretar sus resultados, conclusiones y posibles discrepancias respecto a los nuestros 1.
El Dr. Cordo concluye que «el pronóstico a un año de pacientes con angina inestable no es especialmente adverso». Sin embargo, la ausencia de datos sobre criterios de selección de pacientes y características clínicas basales de su población de estudio no permite descartar que un perfil clínico particularmente favorable fuese la causa de la evolución más benigna de sus pacientes. Así, la elevada proporción de pacientes con prueba de esfuerzo (PE) negativa, en la que, por el número de vasos enfermos (0,67 ± 0,8), es posible que se incluyese un número significativo de pacientes sin enfermedad coronaria, podría haber influido de forma importante en dicha evolución. Además, realizar coronariografía sistemáticamente puede favorecer la revascularización en algún caso de PE de bajo riesgo. La exclusión de este tipo de pacientes en algunas series en las que se efectuó una elevada proporción de estudios angiográficos es uno de los principales sesgos cuando se analiza el!valor pronóstico de la PE en la angina inestable (AI). El Dr. Cordo también concluye que «la prueba de esfuerzo parece útil para detectar a los pacientes que tendrán que ser revascularizados». En este sentido, comparto la idea expresada por la mayoría de que considerar evento «la necesidad de revascularización» al analizar el valor pronóstico de la PE es discutible, ya que el resultado de ésta influye, en muchos casos decisivamente, en la indicación de revascularización, sobre todo si ésta se realiza de forma precoz tras la ergometría 2. Finalmente, el Dr. Cordo afirma que la PE «no se mostró útil para detectar a los pacientes que van a presentar un IAM a lo largo de un año». La dificultad en encontrar variables derivadas de la PE para predecir eventos isquémicos recurrentes en pacientes con AI y PE de bajo riesgo es una de las conclusiones de nuestro estudio, en el que la incidencia de IAM no mortal (6%) fue similar a la del grupo con PE de bajo riesgo de Cordo et al (6,4%).
En cualquier caso, quisiera aprovechar esta ocasión para insistir en que, aunque el pronóstico de los pacientes con AI y PE de bajo riesgo no es especialmente adverso, en nuestro estudio 1 demostramos que, en estos pacientes, la incidencia de eventos isquémicos recurrentes (infarto no mortal o nuevo ingreso por AI) a medio plazo es relevante. Probablemente esta incidencia adquiriría una mayor relevancia si la comparásemos con la de la población global de pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable, a partir de la cual se derivó el concepto de PE de «bajo riesgo». En dicha población se incluyen pacientes con dolor torácico no coronario, pacientes asintomáticos revascularizados o con infarto de miocardio previo sin disfunción ventricular, o pacientes con angina estable. En estos pacientes una PE de bajo riesgo implica, verdaderamente, un pronóstico favorable 3.
Juan Antonio Castillo Moreno
Bibliografía
[1]
Prueba de esfuerzo de bajo riesgo en pacientes con angina inestable: ¿implica un pronóstico favorable? Rev Esp Cardiol 2000; 53: 783-790.
[1]
Prueba de esfuerzo de bajo riesgo en pacientes con angina inestable: ¿implica un pronóstico favorable? Rev Esp Cardiol 2000; 53: 783-790.
[2]
Valor pronóstico de la prueba de esfuerzo en pacientes con angina inestable. Rev Esp Cardiol 1990; 43 (Supl 3): 47.
[2]
Clinical and exercise test markers of prognosis in patients with stable coronary artery disease. Curr Probl Cardiol 1994; 19: 533-587.
[3]
El significado pronóstico de la prueba de esfuerzo difiere en pacientes con angina crónica estable y angina inestable [resumen]. Rev Esp Cardiol 2000. En prensa.