Álvarez-García et al.1 analizan las características de los pacientes con insuficiencia cardiaca según el especialista que realiza el seguimiento (cardiólogo o internista). La insuficiencia cardiaca es un síndrome complejo en cuyo proceso asistencial participan distintas especialidades2. Analizar la influencia en su pronóstico según el especialista es una tarea difícil, no totalmente aclarada e incluso podría ser controvertida. En nuestra opinión el presente estudio tiene importantes limitaciones, algunas no exploradas y otras no adecuadamente justificadas, que merecen algunos comentarios.
Hay diferencias en muchas de las variables analizadas, casi todas ellas estadísticamente significativas y/o clínicamente relevantes. El registro REDINSCOR incluye sobre todo a pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, mientra que pasa lo contrario en el RICA. Una valvulopatía grave es criterio de exclusión solo en el registro REDINSCOR, por lo que esta variable no se puede incluir en el análisis por emparejamiento. A pesar de que todos los pacientes tienen en común el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, sus características son tan distintas entre los dos registros que plantean si tiene sentido realizar dicha comparación. Así, recientemente hemos comparado las características de los pacientes con insuficiencia cardiaca ingresados en un mismo nivel asistencial (medicina interna), en una misma fase evolutiva (descompensación) incluidos en 2 registros diferentes: EAHFE (creado por médicos de urgencias) y RICA (creado por internistas)3. A priori, sería lógico pensar que no encontraríamos diferencias, pero los resultados muestran diferencias significativas en prácticamente todas las variables analizadas. Por ello, creemos que las comparaciones entre registros deben interpretarse con cautela y solo recomendarse cuando ambos registros tengan el mismo diseño y la misma metodología.
Es llamativa la baja proporción de pacientes bajo tratamiento médico óptimo en ambos registros (el 17 y el 39%). Sería importante conocer si en dicho análisis se ha incluido a pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, para los que no existe tratamiento médico óptimo. Aun siendo así, llama la atención que en los pacientes del REDINSCOR (con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida) este porcentaje sea tan bajo y tan alejado de los datos españoles recientemente analizados del registro de la Sociedad Europea de Cardiología. En dicho estudio hay un excelente cumplimiento de las guías, y la proporción de pacientes que no reciben tratamiento médico óptimo es < 5%4. Este dato es todavía más sorpresivo al analizar los anexos de los 2 estudios y ver que existen al menos 7 centros que participan simultáneamente en ambos registros (REDINSCOR y registro europeo).
Además, a pesar del emparejamiento de 18 variables, no se han incluido otras que son muy prevalentes en los pacientes del RICA5 y con conocida influencia en el pronóstico6: valvulopatías graves con indicación quirúrgica (excluidas del REDINSCOR), capacidad funcional (índice de Barthel) y situación cognitiva. Así, es probable que dicho emparejamiento no sea tan riguroso como comentan los autores.
Es también llamativo el esfuerzo por analizar las causas de mayor mortalidad en el RICA, pero no se discute por qué no hay diferencias en los reingresos. La mayor mortalidad en el RICA se atribuye a la menor complejidad de algunos centros y a la menor disponibilidad de recursos y/o formación. Si esta suposición fuera cierta, ¿no deberían ser peores también las tasas de reingreso en el RICA? Estas diferencias evolutivas encontradas se contraponen con los datos del estudio SOPICA EN ESPAÑA, que muestran que, tras un episodio de IC, la especialidad que realiza el seguimiento no influye en los resultados a medio plazo7.
Así, aunque es plausible que la mortalidad sea superior entre los pacientes atendidos por medicina interna, es probable que existan causas más difíciles de medir y emparejar (mayor fragilidad, dependencia y comorbilidad) que justifiquen dichas diferencias y este estudio no ha podido reflejar5,7.