Sra. Editora:
Varón de 54 años, caucásico, hipertenso, fumador de cigarrillos, que presentaba hipercolesterolemia y no tenía antecedentes previos de eventos cardiovasculares ni de dolor torácico, fue hospitalizado por disnea y un empeoramiento de la clase de la New York Heart Association (NYHA). Tanto la exploración física como el electrocardiograma estaban dentro de los límites normales. La ecocardiografía mostró una acinesia apical anterior y una hipocinesia del resto de segmentos, con disfunción ventricular izquierda severa (fracción de eyección ventricular izquierda [FEVI], 20%). Se realizó entonces un cateterismo cardiaco. El tronco común izquierdo (TCI) estaba ocluido a un nivel muy proximal (Figura 1A). La arteria coronaria derecha (ACD) presentaba una estenosis grave en el segmento medio-distal (Figura 1B). El flujo sanguíneo colateral procedía de ramas septales hacia la descendente anterior (DA) y de ramas laterales hacia la arteria circunfleja izquierda (CXI), con una arteria coronaria izquierda sin lesiones estenóticas (Figura 1C). La tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT) del miocardio mostró una preservación de la viabilidad de la parte inferolateral; no se detectó perfusión en los segmentos apicales-anteriores, lo que indicaba necrosis (Figura 1D). El paciente fue evaluado entonces por cirujanos cardiacos, que contraindicaron el bypass arterial coronario debido a la falta de viabilidad de la pared anterior. Optamos entonces por realizar una intervención coronaria percutánea (ICP) sobre la ACD, precedida de un intento de ICP del TCI. Esta decisión se basó en la ausencia de antecedentes de infarto de miocardio, lo cual indicaba una hipoperfusión grave pero con un miocardio que podía ser todavía viable. La intervención tuvo éxito: implantamos un stent liberador de paclitaxel de 3,5×28 mm en TCI-DA, seguido del uso de un kissing baloon en DA-CXI (Figura 2A-C); se utilizó luego la ecografía intravascular como guía para la optimización de la expansión. Dos días después practicamos una ICP de la ACD utilizando un stent metálico sin recubrimiento de 4,5×12mm (Figura 2D). No pudo utilizarse un balón de contrapulsación intraaórtico durante la intervención, debido a la oclusión de la arteria iliaca común izquierda. El paciente fue dado de alta asintomático, con un tratamiento farmacológico de clopidogrel, ácido acetilsalicílico, bloqueador beta, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina y estatina. En la visita de seguimiento realizada al cabo de 1 mes, estaba asintomático y no refirió ningún evento cardiaco; la ecocardiografía mostró una ligera mejora de la FEVI (26%); no se introdujo ningún cambio en el tratamiento farmacológico. En el seguimiento llevado a cabo a los 4 meses, el paciente refirió una mejora de su capacidad física, en consonancia con una mejora adicional de la FEVI en la ecocardiografía (43%). No se detectó ninguna isquemia inducible en el seguimiento de 12 meses, con pruebas de esfuerzo electrocardiográficas en cinta ergométrica. El paciente estaba totalmente asintomático y la ecocardiografía confirmó la mejora de la FEVI (46%). La oclusión total crónica del TCI es un trastorno muy poco frecuente pero crítico, que sólo puede darse en pacientes con una ACD dominante y una buena formación de colaterales1, 2, 3. Su evolución clínica es diversa4, 5 y no está claro todavía cuál es el tratamiento correcto, puesto que se discute entre la revascularización percutánea y la quirúrgica. Sin embargo, en el caso que presentamos, se optó por no practicar un bypass arterial coronario debido a la ausencia de perfusión en los segmentos apicales-anteriores (según lo indicado por la SPECT) y el elevado riesgo operatorio causado por la FEVI baja.
Figura 1. A-C: angiografía al ingreso. D: tomografía de emisión monofotónica única al ingreso.
Figura 2. A: intervención coronaria percutánea sobre la arteria coronaria principal izquierda. B y C: arteria coronaria principal izquierda tras la intervención coronaria percutánea. D: arteria coronaria derecha tras la intervención coronaria percutánea.
La ICP se programó con el empleo de un balón de contrapulsación intraaórtico de apoyo, que no pudo utilizarse debido a la oclusión de la arteria iliaca común izquierda. En este caso no hubo ninguna complicación hemodinámica ni se produjeron episodios arrítmicos, probablemente debido a la presencia de una oclusión total crónica con buena colateralización del TCI («tipo TCI protegido»). El aspecto más importante de este caso es la mejora de la FEVI. A pesar de que la SPECT mostraba una zona necrótica amplia, este paciente obtuvo un efecto beneficioso importante con la revascularización, probablemente debido a que la oclusión del TCI no se produjo de forma aguda, sino que fue un trastorno progresivo crónico, con una buena formación de flujo colateral que hizo que el miocardio tuviera una hipoperfusión, pero aún así fuera viable.
Aunque no realizamos una tomografía de emisión de positrones cardiaca antes de la ICP ni una SPECT de seguimiento, la hibernación miocárdica continúa siendo la hipótesis más probable para explicar la mejora de la función sistólica del ventrículo izquierdo.
Autor para correspondencia: gioel.gabrio.secco@gmail.com