Hemos leído con gran interés el comentario del Dr. Salinas1 en el que cuestiona la relación paradójica entre obesidad y pronóstico de la insuficiencia cardiaca2.
A lo largo de la pasada década se han publicado numerosos estudios de cohorte en los que se ha detallado la denominada «paradoja de la obesidad» en el contexto de la insuficiencia cardiaca tanto aguda como crónica3-5. El índice de masa corporal (IMC) no es el único factor de riesgo cardiovascular (CV) convencional que tiene una influencia favorable en los pacientes con insuficiencia cardiaca, puesto que también las concentraciones elevadas de lipoproteínas de baja densidad y de colesterol total, así como los valores elevados de presión arterial, se han asociado a una ventaja de supervivencia en la insuficiencia cardiaca6-8.
Estamos de acuerdo con las ideas y las perspectivas expresadas por el Dr. Salinas respecto a este tema controvertido y reconocemos el interés de su hipótesis novedosa en cuanto a que, en la mayoría de estos estudios, no se ha introducido un control respecto a los agentes farmacológicos utilizados, y ello podría introducir una confusión en los resultados finales. Coincidimos en que la documentación de la talla, el peso, el IMC y la función renal del paciente forma parte de la prestación de una asistencia de buena calidad y en que ello es necesario para evitar errores de posología y una evolución desfavorable9.
Esta hipótesis novedosa podría ser más aplicable a los estudios realizados en el contexto agudo, cuando el paciente es atendido mientras presenta una insuficiencia cardiaca aguda descompensada o un síndrome coronario agudo, puesto que en ese momento hay una mayor tendencia a que las dosis de las medicaciones no se establezcan en proporción al peso, la talla y el IMC. Sin embargo, incluso en estas situaciones agudas, hay una inmensa cantidad de datos que señalan la existencia de una relación inversa entre obesidad y pronóstico3,10,11. Sucede, en cambio, lo contrario en los
pacientes con una enfermedad coronaria (EC) estable, en los pacientes con otros trastornos crónicos con fenómeno de «paradoja de la obesidad», como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la artritis reumatoide y la enfermedad renal en fase terminal (ERFT) y en los ancianos, en quienes es menos probable que esta hipótesis novedosa desempeñe un papel en la «epidemiología inversa»12,13.
Una razón específica que podría explicar que la «paradoja de la obesidad» se observe en una gama tan diversa de enfermedades, como la EC, la insuficiencia cardiaca, la hipertensión arterial y la dislipemia, podría ser el tratamiento enérgico que reciben los pacientes obesos. En un estudio llevado a cabo en pacientes con EC, los valores más altos del IMC se asociaron a un mejor uso del tratamiento de la EC según las directrices establecidas, y ello llevó a unas tasas más bajas de mortalidad durante la hospitalización14.
Es una observación clara y bien documentada en muchos estudios que no sólo los pacientes con un peso insuficiente son los que presentan un peor pronóstico, sino que, además, los pacientes con un peso ideal o incluso un ligero sobrepeso tienen un pronóstico peor que el de los individuos con una obesidad leve4, si bien muchos estudios han puesto de relieve un pronóstico peor en los pacientes con obesidad importante que en los que tienen una obesidad leve15. No obstante, el estudio de Lavie et al5 puso de manifiesto un pronóstico muy bueno en los pacientes con obesidad intensa y en los que tenían mayor cantidad de grasa, considerablemente mejor que el de los pacientes con menor cantidad de grasa, que estaba claro que ni siquiera se aproximaban a lo que se consideraría «caquexia». En un análisis de regresión logística, se observó que el porcentaje de grasa corporal más alto (c2 = 9,1; p = 0,002) era el factor predictivo independiente más potente para la supervivencia libre de enfermedad. Por cada 1% de aumento absoluto del porcentaje de grasa corporal en esa población, observamos una reducción > 13% en los episodios clínicos mayores5. Existen diversas explicaciones posibles de la relación inversa entre IMC y mortalidad; es crucial investigar las diferencias de posología de los agentes farmacológicos, sus efectos secundarios y su tolerabilidad en relación con el IMC. Esto podría aportar una pista parcial respecto a la explicación, y por tanto pensamos que hay clara necesidad de nuevos estudios clínicos para aclarar por completo el mecanismo que subyace a estas relaciones paradójicas, con la esperanza de que ello conduzca a nuevos tratamientos definitivos.