Motivados por los interesantes artículos de Zamora et al1 y Artham et al2, realizaremos algunas reflexiones acerca del polémico tema de la paradoja de la obesidad.
Los avances en el tratamiento farmacológico han sido la razón principal de la reducción de la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) desde 1975 hasta 19953, por lo que sorprende que los estudios que han reportado los diferentes capítulos de la epidemiología inversa —en contextos de tanta polifarmacia e inestabilidad hemodinámica como el síndrome coronario agudo (SCA) y la insuficiencia cardiaca aguda (ICA)— tienen el denominador común de subutilizar las variables farmacológicas y se limitan a analizar generalmente los porcentajes de fármacos empleados1,4.
Otro elemento a resaltar en estas investigaciones es el elevado porcentaje de pacientes excluidos por faltarles el peso y/o la talla4. De lo cual se infiere que sobre todo en las primeras etapas de las emergencias cardiológicas hay deficiencias en la mensuración antropométrica del paciente y, por lo tanto, en su dosificación farmacológica4.
Desafortunadamente, los fármacos que han demostrado beneficios en la disminución de la morbimortalidad cardiovascular también pueden producir graves efectos adversos si no se dosifican adecuadamente5.
En este sentido, los sujetos de menor masa corporal son un grupo de gran «susceptibilidad farmacológica»5, quizá en relación no sólo con mayor edad1,6 y más comorbilidad1,6, sino también con una menor «ventana terapéutica».
Los intervalos terapéuticos tienen una relación directa y proporcional con el índice de masa corporal (IMC) y están influidos a su vez por múltiples factores como edad, sexo y función renal, lo cual pasa inadvertido con el análisis exclusivo de los porcentajes de fármacos empleados. Recientemente Fonarow7 reconoció la necesidad de incluir variables medicamentosas más complejas, como dosis, tolerabilidad y efectos adversos.
Alertamos además de que las insuficiencias señaladas han sido inferidas de estudios basados en registros hospitalarios4,5 y que la situación en el «mundo real» puede ser significativamente más crítica.
Por otra parte, no debe confundirse marcador con factor de riesgo2. La paradoja de la obesidad no se ajusta a los criterios de causalidad; así, al analizar la fuerza de asociación, la obesidad severa no protege
aún más con respecto al sobrepeso o la obesidad ligera2, mientras que la paradoja no se registra o incluso desaparece («reversal of the reversal epidemiology»)8 en situaciones en que «disminuye» la importancia de cuantificar el manejo farmacológico agudo, como en la muerte súbita1,2,6 (sobre todo extra-hospitalaria), la enfermedad coronaria estable9, el seguimiento a largo plazo (> 5 años) de la insuficiencia cardiaca6,8 o la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección > 40%1,2 y el trasplante cardiaco8.
Por último, consideramos que los factores de riesgo nunca se desintegran del continuo de riesgo cardiovascular, sólo que interactúan en el SCA y la ICA con una maraña de causalidad mucho más compleja que no hemos sido capaces de cuantificar aún y en la que tiene protagonismo el tratamiento médico4.
En suma, planteamos la hipótesis de que las variables farmacológicas son los principales factores de confusión de la epidemiología inversa y proponemos precaución en aceptar la validez de la paradoja de la obesidad hasta que dispongamos de mejores evidencias.