Agradecemos los comentarios de Morales Salinas. Nos gustaría realizar algún comentario con relación a su carta y nuestro manuscrito, sin entrar a discutir específicamente la «epidemiología inversa» descrita en diversas situaciones patológicas. Es evidente que los pacientes de bajo peso en nuestra serie tienen una mayor mortalidad. Esto no fue un hecho sorprendente y probablemente no existe un factor único que lo justifique. Si bien los intervalos terapéuticos pueden tener una relación directa y proporcional con el IMC y estar influidos a su vez por múltiples factores como la edad, el sexo o la función renal, tal como afirma Morales Salinas, no somos conscientes de que ningún estudio de mortalidad en insuficiencia cardiaca con bloqueadores beta o inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina —que son los fármacos que más han influido en la supervivencia de este tipo de pacientes— haya demostrado una relación entre el efecto beneficioso obtenido y el ajuste de las dosis por el IMC o la superficie corporal de los pacientes, si bien sabemos que la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca se ha visto relacionada con mayores concentraciones sanguíneas de algún fármaco1. Por ello, aunque no podemos afirmar que algún paciente no haya podido tener dicha susceptibilidad, no nos sentimos capaces de considerar que la mayor mortalidad en pacientes de bajo peso en nuestra serie se haya visto favorecida por un exceso relativo del tratamiento recibido («susceptibilidad del bajo peso»). Por otra parte, en ningún caso podríamos considerar este fenómeno un factor de confusión para el hallazgo de que los pacientes con sobrepeso y obesidad tuvieran un mejor pronóstico que los pacientes con peso normal. En ningún momento se afirma en nuestro manuscrito que haya una relación causal entre obesidad y mejor pronóstico; simplemente se constata en un seguimiento estricto de 2 años que los pacientes con sobrepeso y obesidad tuvieron menor mortalidad. Nosotros tampoco tenemos una explicación para ello. Aunque es cierto que en alguna serie de la literatura3 se ha observado una curva de mortalidad en U, es decir, mayor mortalidad en los pacientes con peso extremo (bajo o alto) y que, por lo tanto, la obesidad severa no protegía más con respecto al sobrepeso u obesidad ligera, nosotros no observamos dicho fenómeno. De hecho, tal como se comenta en el trabajo, ninguno de los pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40) falleció en los 2 años de seguimiento aunque, al tratarse de un número de pacientes pequeño, no podemos sacar grandes conclusiones.
Estamos de acuerdo en que es difícil aceptar la paradoja de la obesidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca, aunque ha sido observada en estudios con miles de pacientes3-5. Sería más fácil hacerlo si fuéramos capaces de obtener una explicación de por qué ocurre dicha paradoja, no necesariamente dependiente —y menos en exclusiva— de variables farmacológicas.