Sr. Editor:
Quiero agradecer a Barrera-Ramírez et al, el interés mostrado por mi artículo publicado en su Revista1. Agradezco sus interesantes comentarios, aunque discrepo de la visión parcial de la utilización de la vía radial (AR) en los pacientes con infarto agudo de miocardio.
El número de complicaciones locales (hematoma, necesidad de transfusión y cirugía de reparación vascular) cuando se utiliza la AR es excepcional en prácticamente todos los centros que realizan intervencionismo coronario percutáneo (ICP)1-4. El confort, la posibilidad de deambulación inmediata con total seguridad y sin riesgo para el paciente y la relación coste-beneficio en utilizar AR en comparación con la vía femoral (AF) más un dispositivo de cierre vascular (DCV) son muy favorables a la AR5,6.
Los pacientes tratados con anticoagulantes, antiagregación combinada (aspirina y clopidogrel) más inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa y fibrinolíticos previsiblemente presenten mayor número de complicaciones locales en el sitio de punción arterial femoral que quienes no reciben estos fármacos. Choussat et al7, en un estudio comparativo entre AR y AF en que se administró a ambos grupos inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa, analizaron el resultado inmediato y las complicaciones locales de ambos grupos. En los pacientes asignados a AF se realizó cierre percutáneo con sutura (37%), y compresión mecánica en el resto, y se objetivó una disminución significativa entre las complicaciones locales en el grupo AR (0%) y el número de complicaciones hemorrágicas en el grupo AF (7,4%; p = 0,04).
Quiero matizar algunos aspectos de los artículos referidos por Barrera-Ramírez et al para evitar interpretaciones ambiguas. Louvard et al8 realizan un estudio prospectivo comparativo entre AR y AF en angioplastia primaria con 1.224 pacientes en 2 centros hospitalarios europeos, y observan una tasa de global de complicaciones locales en el grupo de AR del 0% y en el grupo de AF presentaron complicaciones hemorrágicas mayores un 2% en el centro A (utilizando un DCV) y un 7% en el centro B (utilizando compresión manual), pero influido por la poca utilización de abciximab (5,8%) en el centro A y un uso más racional (48,3%) en el centro B. Cuando sumaron los pacientes de ambos centros del grupo AR (n = 267) y del grupo AF que utilizaron DCV (Perclose) (n = 889), las complicaciones hemorrágicas fueron significativamente más elevadas en el grupo Perclose comparadas con el grupo AR (el 2 frente al 0%; p < 0,05) a pesar de un mayor uso de abciximab (el 30 frente al 5,8%; p < 0,01) y r-tPA (el 23,2 frente al 14,2%; p < 0,01) en el grupo AR comparado con el grupo AF (Perclose). Applegate et al9 realizan un estudio observacional, no aleatorizado, en pacientes con angioplastia coronaria y abciximab donde comparan la compresión manual (CM) con DCV (Angioseal y Perclose). La arteriopatía periférica y la edad avanzada son factores asociados que incrementan el riesgo de complicaciones locales y casualmente en este estudio fueron más frecuentes en el grupo de CM con respecto al grupo con DCV. Además llama la atención que el único factor predictivo independiente de complicación fue el fallo en la aplicación del DCV y que en las cifras de complicaciones menores, mayores y combinadas se encuentran excluidos los pacientes donde falló el DCV. Resnic et al10 estudian retrospectivamente a pacientes seleccionados a los que se practicó angioplastia coronaria comparando CM con DCV, y destacan también que los pacientes asignados a CM tenían una edad significativamente mayor (p < 0,001) que los del grupo con DCV, y que los pacientes del grupo con DCV donde se aplicó exitosamente debieron permanecer en reposo estricto en cama durante 6 h. La cifra global de complicaciones locales en el subgrupo que no utilizó inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa no fue estadísticamente significativa con reducción del riesgo de complicaciones del 29% (p = 0,13; CM = 3,62% y DCV = 5,15%); en el subgrupo que sí los utilizó, las diferencias fueron significativas, con reducción del riesgo del 57% (p = 0,002; CM = 2,34% y DCV = 5,51%); los propios autores concluyen que estos resultados deberían ser confirmados con estudios prospectivos y aleatorizados.
Los resultados de 2 metaanálisis publicados recientemente son fuente obligada de referencia para poder valorar correctamente el uso de los diversos DCV. Koreny et al11 valoraron 30 estudios aleatorizados que incluían a 4.000 pacientes y compararon los DCV con CM: observaron un riesgo relativo de hematoma de 1,14 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,86-1,51; p = 0,35), de sangrado de 1,48 (IC del 95%, 0,88-2,48; p = 0,14), de fístula arteriovenosa de 0,83 (IC del 95%, 0,23-2,94; p = 0,77) y de desarrollo de seudoaneurisma de 1,19 (IC del 95%, 0,75-1,88; p = 0,46), y concluyeron que no existe evidencia de que los DCV sean efectivos e incluso podrían incrementar el riego de hematoma y seudoaneurisma. Nikolsky et al12 también valoraron 30 estudios que incluían a 37.066 pacientes y diferenciaron a los que se le realizó estudio diagnóstico o ICP y los diversos DCV (Angio-seal, Perclose y Vasoseal). No existieron diferencias respecto a las complicaciones locales entre Angio-seal y CM en estudios diagnóstico (odds ratio [OR] = 1,08; IC del 95%, 0,11-10,0) o ICP (OR = 0,86; IC del 95%, 0,65-1,12). No se encontraron diferencias en el grupo Perclose en estudios diagnósticos (OR = 1,51; IC del 95%, 0,24-9,47) e ICP (OR = 1,21, IC del 95%, 0,94-1,54), pero se evidenció un mayor riesgo de complicaciones locales cuando se utilizó Vasoseal con respecto a CM en ICP (OR = 2,25; IC del 95%, 1,07-4,71). La conclusión fue que en estudios diagnósticos las complicaciones locales fueron similares entre los DCV y la CM mientras que en el ICP se evidenció un mayor riesgo de complicaciones locales cuando se utilizó Vasoseal con respecto a la CM.
Nuestro grupo utiliza el acceso arterial, que estima más seguro y eficaz para los pacientes, seleccionando cualquiera de ellos (radial, femoral, braquial, axilar) en función de las características del estudio diagnóstico o terapéutico a realizar. Por tanto, no se trata de establecer una elección predeterminada, sino de elegir una u otra vía de acceso arterial en función de las necesidades de los pacientes.