Sr. Editor:
Enviamos esta carta para compartir nuestra experiencia inicial en el implante de sondas epicárdicas para la estimulación biventricular o izquierda, además de felicitar a los autores1 por el excelente resultado obtenido. En nuestra experiencia en los últimos 4 pacientes, la instalación del videotoracoscopio mediante una incisión más alta, en el segundo o tercer espacio intercostal (en la región subclavicular izquierda), permite tener una mejor visión del área de trabajo, pues en vez de tener la cámara casi perpendicular (como se muestra en las fotos del citado artículo) y requerir diferentes angulaciones para observar los diferentes sectores, permite posicionar la cámara paralela al eje mayor del tórax, dejándola prácticamente fija (con un segundo operador que la mantenía fija simplemente apoyando las perillas la cabeza del videotoracoscopio en el hombro izquierdo del paciente) y ampliando el campo de visión de modo considerable. Además, como la incisión se realiza aproximadamente en la misma zona donde se implantará luego el generador, queda una cicatriz menos, pues retirado el videotoracoscopio sólo resta ampliar la incisión y realizar el bolsillo para el generador en el mismo lugar. El resto de nuestra técnica fue sensiblemente similar.
El abordaje epicárdico permite, en teoría, elegir a voluntad el mejor lugar posible para el implante del electrodo, si bien no existe hasta ahora ninguna evidencia clara de cómo guiar la elección del mejor sitio de implante (la región posterolateral basal es amplia). Gracias a los aportes del ingeniero Julio Spinelli (de Guidant, Estados Unidos) hemos modificado también nuestra técnica (para los implantes tanto endocárdicos como epicárdicos) del siguiente modo: conectamos el paciente al programador (usamos el de Medtronic) para tener al menos una derivación de superficie en el mismo; una vez elegido el mejor lugar anatómico posible, conectamos el electrodo como para efectuar los umbrales y nos fijamos si el sensado de nuestro electrodo izquierdo coincide con la mitad final del QRS nativo del paciente, confirmando que al menos estamos en una zona de retardo eléctrico. De lo contrario, no estaremos «resincronizando» y sí, quizá, creando más asincronía. Si bien la ecocardiografía está tratando de encontrar su lugar para guiar en la optimización de la estimulación biventricular2, el problema es que se realizan los ajustes una vez implantado el electrodo en un determinado lugar. Si el principio es resincronizar, mediante la estimulación eléctrica, las zonas de retraso electromecánico, parece al menos lógico no estimular una zona donde no hay retraso eléctrico, aunque se encuentre en un buen lugar anatómico.
Felicitaciones nuevamente por vuestro excelente trabajo.