Hemos leído la interesante investigación de Grau et al1 sobre los valores de referencia del grosor íntima-media carotídeo en la población española y su asociación con factores de riesgo cardiovascular. En el citado artículo1, con 3.161 pacientes de ambos sexos, los autores encontraron como principales predictores del grosor íntima-media carotídeo la edad y la presión del pulso, el tabaquismo en los varones y el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad en las mujeres.
La aterosclerosis es un proceso que acompaña al envejecimiento, lo que explica que la edad tenga valor predictivo del grosor íntima-media carotídeo; como señalan los autores1, la asociación del hábito de fumar en los varones se aclara por la mayor prevalencia del hábito entre ellos (24,2%).
El carácter predictivo del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad exclusivamente en mujeres se puede explicar por el efecto de dos variables de confusión no consideradas en el estudio: la obesidad abdominal y el estado menopáusico. En los varones es más frecuente el depósito de grasa en la región abdominal, lo que se denomina obesidad androide, que implica mayor resistencia a la insulina.
En la resistencia a la insulina se produce un aumento del flujo al hígado de ácidos grasos procedentes de la grasa visceral, lo que trae como consecuencia que se almacenen triglicéridos (esteatosis hepática) y aumente la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad. El incremento de lipoproteínas de muy baja densidad en sangre por una elevación de su formación hepática aumenta las concentraciones sanguíneas de triglicéridos, un proceso favorecido por la baja actividad de la lipoproteinlipasa, una enzima endotelial dependiente de la insulina2.
La hipertrigliceridemia repercute en el patrón de otras lipoproteínas al incrementar la actividad de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol, que enriquece en triglicéridos las lipoproteínas de alta densidad y aumenta la concentración de ésteres de colesterol en las lipoproteínas de muy baja densidad3. Al final las lipoproteínas de baja densidad se convierten en densas y pequeñas, lo que les permite atravesar el endotelio vascular y formar las placas de ateroma; además, estas lipoproteínas son captadas preferentemente por receptores «barrenderos» de los macrófagos, lo que evade los mecanismos normales de su eliminación por los receptores de lipoproteínas de baja densidad. Las lipoproteínas de alta densidad enriquecidas en triglicéridos se eliminan más fácilmente por la lipasa hepática, lo que reduce la concentración de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad en sangre.
Otro factor que pudiera incidir en la asociación negativa entre el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y grosor intima-media carotídeo en las mujeres es el estado menopáusico4. Durante la menopausia se producen profundos cambios metabólicos y hormonales debidos a la pérdida de la función ovárica y la reducción de las concentraciones circulantes de estrógenos, lo que contribuye, entre otras cosas, a distribución de la grasa en la región abdominal, mayor resistencia a la insulina y dislipemia por este estado. Si la prevalencia de menopausia no fuera alta en la muestra analizada1, estos trastornos serían menos acentuados, lo que explicaría parcialmente las mayores concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad en las mujeres y su asociación negativa con el grosor íntima-media carotídeo en ellas.
Otro hecho que puede contribuir a la dislipemia y favorecer la aterosclerosis es el bajo grado de inflamación crónica que acompaña a la obesidad abdominal. El tejido adiposo visceral es una fuente importante de citocinas proinflamatorias como la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa, cuyas concentraciones en sangre elevadas favorecen el proceso inflamatorio y promueven la resistencia a la insulina5.
Proponemos a Grau et al1 incorporar la medida de la circunferencia abdominal como indicador de obesidad abdominal, tener en cuenta el estado menopáusico en mujeres y determinar las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos, que son variables fáciles de determinar, no invasivas y útiles, como se ha demostrado en diferentes estudios6. No obstante estos señalamientos, consideramos que estos autores han realizado un excelente trabajo.