Grosor íntima-media carotídeo en población española: valores de referencia y asociación con los factores de riesgo cardiovascular

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países occidentales¹. La base común de este grupo de enfermedades es la aterosclerosis, un proceso degenerativo crónico que se produce principalmente en las arterias de tamaño grande y medio, caracterizado morfológicamente por un engrosamiento focal asimétrico de la capa más interna de la arteria, la íntima².

El largo periodo de inducción de la aterosclerosis hace que este trastorno sea adecuado para el estudio de la enfermedad subclínica con fines preventivos. Por ejemplo, la ecografía carotídea puede utilizarse para detectar la enfermedad subclínica, ya que proporciona medidas del grosor íntima-media (GIM) y determina la presencia de placas de aterosclerosis. Las ventajas de la ecografía carotídea son que es una técnica no invasiva, relativamente barata y que no comporta irradiación; así pues, esta exploración puede realizarse de manera repetida sin que ello tenga efectos adversos para el sujeto^{3, 4}. En estudios previos se ha demostrado la asociación del GIM carotídeo con los factores de riesgo cardiovascular y con la incidencia de eventos cardiovasculares^{5, 6, 7}. Concretamente, los resultados de un metaanálisis han mostrado que para una diferencia absoluta del GIM carotídeo de 0,1 mm, el riesgo de un futuro infarto de miocardio aumentaba en un 10-15% y el riesgo de ictus, un 13-18%⁸.

En España, los valores del GIM carotídeo se han descrito anteriormente en muestras de pequeño tamaño no representativas^{9, 10, 11}. En el presente estudio, hemos descrito los límites de referencia de los valores del GIM carotídeo y de su asociación con los factores de riesgo cardiovascular en una muestra de población española de una gama de edades amplia y de garantizada representatividad de la población.

Los objetivos del estudio son: a) describir los límites de referencia poblacionales en los valores medios y máximos de la arteria carótida común (ACC) y todos los segmentos de la arteria carótida (AC), como la ACC, el bulbo carotídeo (BC) y la arteria carótida interna (ACI), según la edad y el sexo, en individuos de 35-84 años de España, y b) analizar la asociación del GIM de la ACC y la AC con los factores de riesgo cardiovascular en una muestra de base poblacional.

Métodos

Diseño y población del estudio

El proyecto Registro Gerundense del Corazón (Registre Gironí del Cor [REGICOR]) incluye una serie de cohortes de base poblacional, reclutadas de forma aleatoria a partir del censo más reciente, para participar en tres estudios transversales de 1995, 2000 y 2005¹². Nuestros análisis se basan en los datos transversales del GIM carotídeo obtenidos por primera vez en las evaluaciones de seguimiento de esas cohortes realizadas entre 2007 y 2010. En este seguimiento participaron personas de las seis comarcas de la provincia de Girona (España), representativas de una población de aproximadamente 600.000 habitantes. Los participantes incluidos entre 2007 y 2010 tenían 35-84 años de edad, habían vivido en el área de referencia durante un mínimo de 6 meses, no tenían enfermedad terminal y no estaban internados. Para los fines del presente análisis, excluimos a los participantes con antecedentes de enfermedad cardiovascular previa.

Se contactó por carta con los participantes para informarles de los objetivos del estudio y las pruebas que se realizarían. Se les pidió que permanecieran en ayunas durante al menos las 10 h previas a la cita concertada; se les proporcionó un número de teléfono para las preguntas que pudieran tener. Se contactó con los participantes 1 semana antes del examen para confirmar su asistencia. Todos los participantes fueron debidamente informados y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio; se enviaron los resultados del examen a cada uno de ellos. El comité ético local aprobó el estudio.

Ecografía carotídea

Dos ecografistas capacitados realizaron las exploraciones de ecografía carotídea con un ecógrafo Acuson XP128 equipado con un transductor L75-10MHz y un programa informático de frecuencia ampliada (Acuson-Siemens; Mountainview, California, Estados Unidos). Se obtuvieron imágenes de ecografía en modo B de los segmentos ACC, BC y ACI (fig. 1 del material adicional). Los archivos de imagen se grabaron y se enviaron al Academic Vascular Image Centre de Ámsterdam para su análisis. Se realizaron las mediciones en un segmento de 1 cm en la ACC distal (1 cm proximal a la dilatación del BC), 1 cm en el BC (1 cm proximal a la división del flujo) y 1 cm en la ACI proximal (inmediatamente distal a la división del flujo) de las arterias de los lados derecho e izquierdo. Se hicieron mediciones cada 1 mm en cada segmento de 1 cm, y a partir de ellas se calcularon los valores medios y máximos. Los análisis de imagen los llevaron a cabo evaluadores capacitados y expertos empleando un programa informático validado (eTRACK) y ya utilizado en estudios previos¹³.

Las medidas consideradas en estos análisis fueron los valores medio y máximo del GIM de los segmentos ACC y AC (ACC, BC y ACI) en las arterias carótidas derecha e izquierda. El GIM carotídeo medio se definió como el promedio de las medidas del GIM derecha e izquierda y el GIM máximo, como el promedio de los valores máximos observados en los segmentos de ACC derecho e izquierdo. De manera análoga, el GIM de la AC medio se definió como el promedio de todas las mediciones del GIM en los tres segmentos derechos e izquierdos de la AC (ACC, BC y ACI), y el GIM máximo de la AC se calculó mediante el promedio de los valores máximos observados en esos seis segmentos.

No se dispuso de los valores medio y máximo del GIM carotídeo de al menos una de las seis localizaciones carotídeas en el 22,8% de los participantes. Los valores de los lugares no disponibles se imputaron a partir de modelos lineales multivariables de los valores medio y máximo del GIM carotídeo como función del sexo, la edad y el índice de masa corporal (IMC), con un ajuste con el método de imputación múltiple¹⁴. Se imputaron en total 983 (5,2%) valores del GIM carotídeo. Las medias de las seis localizaciones se combinaron en un promedio sin ponderar para estimar el GIM de la AC.

Realizamos un análisis de reproducibilidad en 42 sujetos que habían sido examinados por tres ecografistas en dos visitas diferentes. Como consecuencia de los datos no disponibles, en la serie final de datos los sujetos examinados dispusieron de un promedio de 4,3 medidas (intervalo, 2-6). Los coeficientes de correlación intraclase entre los ecografistas y dentro de los resultados de un mismo ecografista, para la media de la ACC, fueron 0,83 y 0,85 respectivamente. El coeficiente de variación fue del 7,3% y la diferencia máxima (absoluta) intraindividual, un promedio de 0,098 mm.

Mediciones

Realizó los exámenes un equipo de enfermeras y entrevistadores adecuadamente capacitados. Se utilizó una balanza de precisión y de calibrado sencillo para las mediciones de peso y talla, con los participantes en ropa interior y descalzos. Se determinó el IMC dividiendo el peso por el cuadrado de la talla (kg/m²). La presión arterial se determinó con un esfigmomanómetro (OMRON 711), que se calibraba periódicamente. Se utilizó para cada participante un manguito adaptado al perímetro del brazo (sujetos jóvenes, adultos y obesos). Las determinaciones se llevaron a cabo con el sujeto sentado, tras 5 min de reposo. Se efectuaron dos lecturas y se registró para el estudio el valor más bajo. Se calculó la presión del pulso mediante la diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica (mmHg).

Se utilizaron cuestionarios estandarizados para obtener datos sobre variables sociodemográficas y de estilo de vida, y sobre los antecedentes y tratamientos previos para la diabetes mellitus, la hipertensión y la hipercolesterolemia. El tabaquismo actual se definió como un tabaquismo activo durante el año anterior.

Se extrajo una muestra de sangre tras un periodo de 10-14 h en ayunas. Las determinaciones del colesterol total y del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) se realizaron por metodología directa (Roche Diagnostics, Basilea, Suiza).

Se calculó el riesgo coronario de los participantes de 35-74 años de edad mediante la función REGICOR adaptada a partir de la función original de Framingham y validada para una población española¹⁵.

Análisis estadístico

Las variables continuas se resumieron con la media ± desviación estándar o la mediana [intervalo intercuartílico] cuando su distribución se apartaba de la normalidad, y las variables categóricas, mediante proporciones. Se estimaron los percentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 de los valores medio y máximo de las medidas del GIM carotídeo, y se estratificaron por grupos de edad de 10 años y por sexo, como en estudios anteriores^{5, 16, 17, 18}. Se estimaron también los percentiles para el subgrupo de no fumadores, para los que tenían niveles óptimos de los factores de riesgo cardiovascular (es decir, cHDL > 40 mg/dl, IMC < 30) y para los que no tenían hipertensión, diabetes mellitus ni hipercolesterolemia. Calculamos también el índice de correlación entre las mediciones del GIM carotídeo y el riesgo coronario a 10 años en el subgrupo de 35-74 años de edad.

Con objeto de estimar la asociación entre las diferentes mediciones del GIM carotídeo y la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, ajustamos dos modelos de regresión lineal para cada medida del GIM carotídeo y sexo. En la primera se introdujo solamente un ajuste para la edad y en la segunda se utilizó, además, un ajuste para la presión del pulso, la diabetes mellitus, el tabaquismo, el colesterol total, el cHDL y el IMC.

El análisis estadístico se realizó con el programa R Statistical Package Versión 2.13.0 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

Resultados

Se incluyó en el estudio a un total de 3.161 sujetos (el 54% mujeres) con una media de edad de 58 años. El GIM de los tres segmentos de la AC (es decir, ACC, BC y ACI) y el GIM de la AC fueron significativamente más elevados en los varones. Los valores de IMC, presión arterial sistólica y diastólica, presión del pulso y prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión y tabaquismo fueron también significativamente mayores en los varones, mientras que el colesterol total y el cHDL fueron significativamente más altos en las mujeres (Tabla 1).

Tabla 1. Comparación de las características de los participantes y la presencia de factores de riesgo cardiovascular según el sexo

	Mujeresn=1.708	Varonesn=1.453	p
Edad (años)	59 ± 12	58 ± 12	0,089
Fumadores	13,8%	24,2%	< 0,001
Diabetes mellitus	7,0%	11,0%	< 0,001
Hipertensión	40,8%	48,4%	< 0,001
Presión arterial sistólica (mmHg)	124 ± 20	131 ± 18	< 0,001
Presión arterial diastólica (mmHg)	76 ± 10	80 ± 10	< 0,001
Presión del pulso (mmHg)	48 ± 16	51 ± 15	< 0,001
Colesterol total (mg/dl)	216 ± 37	208 ± 36	< 0,001
cHDL (mg/dl)	58 ± 12	49 ± 9	< 0,001
IMC	26,8 ± 4,8	27,4 ± 3,8	< 0,001
Riesgo coronario REGICOR	2,17 [1,24-3,52]	3,91 [2,26-6,24]	< 0,001
GIM medio de AC (mm)	0,67 [0,59-0,76]	0,72 [0,63-0,81]	< 0,001
GIM máximo de AC (mm)	0,80 [0,71-0,92]	0,85 [0,74-0,98]	< 0,001
GIM medio de ACC (mm)	0,67 [0,59-0,77]	0,71 [0,61-0,82]	< 0,001
GIM máximo de ACC (mm)	0,79 [0,68-0,90]	0,83 [0,71-0,96]	< 0,001
GIM medio de BC (mm)	0,74 [0,62-0,88]	0,80 [0,67-0,95]	< 0,001
GIM máximo de BC (mm)	0,90 [0,75-1,08]	0,96 [0,80-1,16]	< 0,001
GIM medio de ACI (mm)	0,58 [0,50-0,68]	0,62 [0,53-0,72]	< 0,001
GIM máximo de ACI (mm)	0,70 [0,59-0,83]	0,73 [0,62-0,87]	< 0,001

AC: arteria carótida; ACC: arteria carótida común; ACI: arteria carótida interna; BC: bulbo carotídeo; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; GIM: grosor íntima-media; IMC: índice de masa corporal; REGICOR: Registre Gironí del Cor.

Salvo otra indicación, las cifras expresan media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Percentiles de las mediciones del grosor íntima-media carotídeo

En la Figura 1 se muestran los percentiles de los valores medios y máximos del GIM de ACC y AC por edades y sexo respectivamente. La variabilidad de los valores del GIM carotídeo (diferencia entre los percentiles más bajo [5] y más alto [95]) tendieron a aumentar con la edad en ambos sexos. Los percentiles de los valores medio y máximo del GIM de BC y ACI mostraron tendencias similares (fig. 2 del material adicional). El percentil 50 para los subgrupos de mujeres y varones (n = 468 y n = 306 respectivamente) con niveles óptimos de los factores de riesgo cardiovascular fue ligeramente inferior al observado para el conjunto de los participantes. Los valores absolutos que definen todos los percentiles se presentan en las tablas 1–4 del material adicional.

Figura 1. Percentiles (5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 para toda la muestra y 50 para el subgrupo de sujetos sin factores de riesgo cardiovascular) de los valores medio y máximo del grosor íntima-media de la arteria carótida común (mm) (A) y del grosor íntima-media de toda la carótida (mm) (B) estratificados por sexo y edad. GIM: grosor íntima-media. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

Asociación del grosor íntima-media carotídeo con los factores de riesgo cardiovascular y el riesgo coronario a 10 años

Los coeficientes estimados de la asociación bruta con la edad (10 años) y los valores medio y máximo del GIM de la ACC fueron 0,73 mm (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,68-0,78) y 0,81 mm (IC95%, 0,75-0,86) en las mujeres, respectivamente, y 0,71mm (IC95%, 0,65-0,77) y 0,83mm (IC95%, 0,75-0,91) en los varones. Los coeficientes para la edad continuaron siendo significativos al introducir un ajuste adicional de los modelos para los factores de riesgo cardiovascular. Observamos también asociaciones positivas significativas del GIM de la ACC con la presión del pulso y el IMC en ambos sexos y con el tabaquismo, en especial en los varones. En cambio, el cHDL mostró una asociación negativa con el GIM de la ACC significativa únicamente en las mujeres (Tabla 2).

Tabla 2. Asociación entre factores de riesgo cardiovascular y promedio de los grosores íntima-media medio y máximo de la arteria carótida común (mm) según el sexo

	Mujeres				Varones
	GIM medio de ACC		GIM máximo de ACC		GIM medio de ACC		GIM máximo de ACC
	Coeficiente (IC95%)	p	Coeficiente (IC95%)	p	Coeficiente (IC95%)	p	Coeficiente (IC95%)	p
Edad	0,65 (0,59-0,71)	< 0,001	0,71 (0,63-0,78)	< 0,001	0,58 (0,51-0,65)	< 0,001	0,66 (0,57-0,75)	< 0,001
Fumadores	0,09 (–0,09-0,26)	0,325	0,10 (–0,11-0,31)	0,340	0,26 (0,09-0,43)	0,003	0,26 (0,04-0,49)	0,020
Diabetes mellitus	0,01 (–0,22-0,25)	0,926	–0,05 (–0,33-0,23)	0,722	0,06 (–0,18-0,30)	0,639	0,00 (–0,31-0,31)	0,993
Presión del pulso	0,08 (0,04-0,13)	< 0,001	0,12 (0,06-0,17)	< 0,001	0,23 (0,17-0,29)	< 0,001	0,31 (0,24-0,39)	< 0,001
Colesterol total	0,00 (–0,01-0,02)	0,708	0,01 (–0,01-0,03)	0,457	0,00 (–0,02-0,03)	0,656	0,01 (–0,01-0,04)	0,372
cHDL	–0,08 (–0,14 a –0,03)	0,001	–0,11 (–0,17 a –0,05)	< 0,001	–0,05 (–0,14-0,03)	0,195	–0,08 (–0,19-0,02)	0,131
IMC	0,01 (0,00-0,03)	0,038	0,01 (0,00-0,03)	0,150	0,03 (0,01-0,05)	0,001	0,03 (0,00-0,05)	0,038

ACC: arteria carótida común; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; GIM: grosor íntima-media; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal.

Modelo ajustado por edad (10 años), tabaquismo, diabetes mellitus, presión del pulso (10 mmHg), colesterol total (10 mg/dl), cHDL (10 mg/dl) e IMC.

La edad (10 años) se asoció también a los valores medio y máximo del GIM de la AC: 0,65mm (IC95%, 0,61-0,70) y 0,76mm (IC95%, 0,70-0,82) en las mujeres, respectivamente, y 0,67mm (IC95%, 0,62-0,72) y 0,81mm (IC95%, 0,74-0,88) en los varones. La edad continuó siendo el principal factor determinante del GIM de la AC en los modelos con un ajuste respecto a los factores de riesgo cardiovascular. De manera similar a lo observado para el GIM de la ACC, el GIM de la AC mostró asociaciones positivas significativas con la presión del pulso en ambos sexos y con el tabaquismo en los varones, y asociaciones negativas con el cHDL tanto en los varones como en las mujeres. En cambio, el GIM de la AC se asoció significativamente al colesterol total y no se observó asociación alguna con el IMC (Tabla 3). Se presentan otros modelos adicionales en los que se considera el GIM del BC y el GIM de la ACI en las tablas 5 y 6 del material adicional.

Tabla 3. Asociación entre factores de riesgo cardiovascular y promedio de los grosores (mm) íntima-media medio y máximo de la arteria carótida según el sexo

	Mujeres				Varones
	GIM medio de AC		GIM máximo de AC		GIM medio de AC		GIM máximo de AC
	Coeficiente (IC95%)	p	Coeficiente (IC95%)	p	Coeficiente (IC95%)	p	Coeficiente (IC95%)	p
Edad	0,57 (0,51-0,63)	< 0,001	0,66 (0,58-0,74)	< 0,001	0,58 (0,51-0,64)	< 0,001	0,69 (0,61-0,77)	< 0,001
Fumadores	0,10 (–0,07-0,26)	0,269	0,20 (–0,02-0,42)	0,071	0,22 (0,07-0,37)	0,004	0,23 (0,03-0,43)	0,024
Diabetes mellitus	–0,03 (–0,26-0,19)	0,781	0,01 (–0,27-0,30)	0,922	–0,09 (–0,30-0,12)	0,393	–0,14 (–0,42-0,14)	0,326
Presión de pulso	0,09 (0,05-0,14)	< 0,001	0,12 (0,06-0,17)	< 0,001	0,20 (0,15-0,25)	< 0,001	0,26 (0,20-0,33)	< 0,001
Colesterol total	0,02 (0,01-0,04)	0,008	0,03 (0,01-0,05)	0,003	0,03 (0,01-0,05)	0,003	0,05 (0,02-0,07)	< 0,001
cHDL	–0,06 (–0,12 a –0,01)	0,012	–0,08 (–0,15 a –0,02)	0,011	–0,09 (–0,16 a –0,01)	0,021	–0,10 (–0,20 a –0,01)	0,033
IMC	0,00 (–0,01-0,01)	0,986	–0,01 (–0,02-0,01)	0,397	0,01 (–0,01-0,03)	0,283	0,00 (–0,02-0,02)	0,902

AC: arteria carótida; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; GIM: grosor íntima-media; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal.

Modelo ajustado por edad (10 años), tabaquismo, diabetes mellitus, presión de pulso (10 mmHg), colesterol total (10 mg/dl), cHDL (10 mg/dl) e IMC.

Los cuartiles del GIM de ACC y del riesgo coronario a 10 años mostraron una correlación uniforme en los diversos grupos de edad de 10 años de los sujetos de 35-74 años (Figura 2). De igual modo, se observaron correlaciones significativas para el riesgo coronario a 10 años y las demás medidas del GIM carotídeo (figs. 3–5 del material adicional).

Figura 2. Cuartiles de los valores medio y máximo del grosor íntima-media de la arteria carótida común y riesgo coronario estratificado por sexo y edad. GIM: grosor íntima-media; REGICOR: Registre Gironí del Cor (Registro del Corazón de Girona). ^ap < 0,05; ^bp < 0,001.

Discusión

En este estudio presentamos los límites de referencia de los valores medios y máximos del GIM carotídeo en una población española de 35-84 años de edad y sin enfermedad cardiovascular. La disponibilidad de límites de referencia del GIM carotídeo podría ser útil para evaluar la presencia de una enfermedad subclínica en la práctica clínica. En la población estudiada, los valores del GIM carotídeo fueron sistemáticamente superiores en los varones que en las mujeres, y mostraron asociación con la edad, la presión del pulso y el cHDL. Además, el tabaquismo fue un factor determinante del GIM carotídeo significativo sólo en los varones. Nuestros resultados muestran también que los valores del GIM carotídeo se correlacionaron de manera uniforme con el riesgo coronario a 10 años estimado mediante la función de riesgo de Framingham-REGICOR. Por último, los valores del GIM carotídeo en los sujetos con niveles óptimos de factores de riesgo cardiovascular pueden reflejar la progresión natural de la aterosclerosis subclínica.

Comparación con estudios previos

Un reciente estudio europeo que incluyó a 3.711 sujetos con al menos tres factores de riesgo indicó que la latitud era un factor determinante del GIM carotídeo, independientemente de las diferencias entre los países en cuanto a los factores de riesgo cardiovascular establecidos¹⁹. De hecho, esta asociación es paralela al bien conocido gradiente norte-sur de mortalidad cardiovascular¹. En consecuencia, los umbrales de referencia del GIM podrían ser diferentes entre distintos países o regiones.

Aunque los valores de referencia propuestos para el GIM carotídeo son muy similares a los descritos en dos estudios previos realizados también en España, estos presentaban algunas limitaciones importantes^{9, 10}. En primer lugar, podrían estar afectados por un sesgo de selección, ya que los autores analizaron muestras de conveniencia en vez de muestras seleccionadas aleatoriamente. En segundo lugar, su pequeño tamaño muestral limita la robustez de los estimadores, en especial cuando los análisis se estratificaron por grupos de edad y sexo. Con objeto de garantizar la representatividad de la población, las estimaciones realizadas en el presente estudio se basaron en una muestra mucho más amplia que las de los dos estudios previos, y los participantes fueron seleccionados aleatoriamente a partir del censo de población.

Nuestros resultados también son similares a los observados en dos estudios alemanes, el Gutenberg Heart¹⁶ y el CAPS (Carotid Atherosclerosis Progression Study)²⁰, en el estudio VITA (Vascular Interventions/Innovations and Therapeutic Advances)¹⁷ de Italia y el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) de Estados Unidos⁵. Sin embargo, los resultados del estudio de campo, llevado a cabo también en una población italiana con un máximo de un factor de riesgo, fueron especialmente sorprendentes, ya que los valores del GIM carotídeo fueron muy superiores a los que nosotros observamos en la población española¹⁸. El estudio de Rotterdam (Países Bajos) describió también valores superiores a los nuestros; es de destacar que en dicho estudio se reclutó a participantes de edad ≥ 55 años⁶. En consecuencia, es necesaria una interpretación cautelosa de los resultados obtenidos en los más importantes estudios de base poblacional sobre el GIM carotídeo, ya que las edades de los participantes, que es el principal factor determinante del GIM carotídeo, y otros criterios de inclusión no han sido los mismos en todos los estudios.

Nosotros presentamos, además, los umbrales de referencia en una población sin los factores de riesgo cardiovascular clásicos, que refleja principalmente la evolución natural de la aterosclerosis carotídea relacionada con la edad. Estos resultados son similares también a los descritos en el Gutenberg-Heart Study¹⁶.

Selección de candidatos a prevención primaria de la enfermedad cardiovascular

El valor añadido que aporta el GIM carotídeo en la predicción del riesgo cardiovascular más allá del proporcionado por los factores de riesgo clásicos continúa siendo motivo de controversia^{21, 22}. Hay varios elementos que pueden respaldar la utilidad del GIM carotídeo para mejorar las estratificaciones del riesgo cardiovascular. En primer lugar, esta medida se asocia a los factores de riesgo cardiovascular y a las estimaciones del riesgo coronario ya observadas en estudios anteriores^{5, 6, 7} y corroboradas en la población española. En segundo lugar, la correcta correlación entre el GIM carotídeo y la presencia de lesiones coronarias observadas en las angiografías coronarias podría ser importante²³. Por último, el GIM carotídeo desempeña un papel importante como predictor de los eventos de enfermedad cardiovascular observados en varios estudios de base poblacional^{5, 6, 7}, también confirmado en un metaanálisis⁸. Sin embargo, actualmente está en discusión el valor del GIM carotídeo en el examen de detección sistemática del riesgo cardiovascular a escala poblacional²¹. Simon et al²² justificaron este bajo rendimiento por el moderado riesgo absoluto asociado al aumento del GIM carotídeo (> 1 mm), que fue de un 1-2% por año para la predicción de la enfermedad coronaria.

Para valorar la utilidad del GIM carotídeo en la predicción del riesgo de enfermedad coronaria, varios estudios han analizado la capacidad de discriminación y reclasificación que tiene este parámetro más allá de lo aportado por los factores de riesgo cardiovascular clásicos, con resultados diversos. Por ejemplo, dos estudios europeos (el CAPS y el Three-City Study) no observaron una mejora significativa de la capacidad predictiva al incluir el GIM carotídeo en los modelos^{24, 25}. En cambio, un metaanálisis reciente ha mostrado que la evaluación de la placa carotídea aportó mayor exactitud diagnóstica en la predicción del futuro infarto de miocardio²⁶. Los investigadores del Three-City Study señalaron también la utilidad de la evaluación ecográfica de las placas carotídeas para la predicción del riesgo de enfermedad coronaria²⁵. Sin embargo, los resultados del estudio ARIC apuntan a que incluir los valores del GIM carotídeo no solo mejora las propiedades predictivas de los modelos respecto a lo que proporcionan los factores de riesgo cardiovascular clásicos por sí solos²⁷, sino también las de la presencia de placa aterosclerótica²⁸.

Asociación con los factores de riesgo clásicos

En este estudio, la edad fue el más potente factor determinante del GIM carotídeo. Esta asociación fue muy clara en el subgrupo de participantes sin factores de riesgo. De manera similar a lo observado en otros estudios¹⁶, el sexo se asoció también con el GIM, de tal manera que los varones presentaban unos valores superiores a los de las mujeres en todos los grupos de edad. Los factores de riesgo clásicos se asociaron de manera uniforme al GIM carotídeo tanto en los varones como en las mujeres. Nuestros resultados concuerdan con los presentados recientemente en el estudio IMPROVE¹⁹, en el que el sexo, la edad, el tabaquismo y la presión del pulso fueron los principales factores determinantes del GIM carotídeo. Los autores del estudio EVA (The Vascular Aging) señalaron que la presión del pulso puede reflejar un aumento de la rigidez arterial y podría ser mejor predictor que la presión arterial sistólica, en especial en sujetos de edad avanzada²⁹.

La ausencia de asociación entre el tabaquismo y el GIM en las mujeres de nuestro estudio podría estar relacionada con la asociación inversa existente entre la prevalencia de tabaquismo y la edad de las mujeres.

Limitaciones

Este estudio tiene varias posibles limitaciones. En primer lugar, describimos los umbrales de referencia del GIM carotídeo en España empleando una cohorte de un solo centro del noreste de España. Sin embargo, en estudios previos se ha mostrado que la variabilidad en la prevalencia del riesgo cardiovascular es relativamente baja en las diversas comunidades autónomas de España³⁰. Por consiguiente, cabe prever que las diferencias sean igualmente de carácter menor en los valores del GIM carotídeo en el mismo contexto. Además, se ha utilizado un diseño similar, basado en una sola zona, para obtener los valores de referencia del GIM carotídeo en Italia y Alemania^{16, 17}. En segundo lugar, en todo estudio transversal puede haber un sesgo de selección, aunque es probable que sea de escasa magnitud en este caso, ya que el estudio es de base poblacional y no se seleccionó a los participantes según tuvieran o no una alteración del GIM carotídeo. En tercer lugar, el diseño transversal no permite estimar una asociación causal. Serán necesarios nuevos estudios de cohorte de base poblacional en el sur de Europa, para determinar la asociación causal entre la progresión del GIM carotídeo y la incidencia de eventos cardiovasculares, y posiblemente para definir el valor de corte en el que iniciar una intervención agresiva. Todas las mediciones del GIM carotídeo realizadas en este estudio se llevaron a cabo con un protocolo estándar validado en estudios previos¹³ y fueron interpretadas por el mismo evaluador experto para evitar errores de medición. Sin embargo, las diferencias en la tecnología ecográfica, la captura de la imagen, la segmentación de la AC y el método de medida del GIM podrían introducir una variabilidad que afectara a los resultados.

Conclusiones

Los resultados de este estudio de base poblacional muestran los valores de referencia del GIM carotídeo en la población española. Los principales factores determinantes del GIM carotídeo fueron la edad y la presión del pulso. Además, el riesgo coronario aumentó en los sucesivos cuartiles del GIM carotídeo, independientemente de la edad.

Financiación

Esta investigación contó con financiación del Gobierno de España a través del Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III, Fondo de Desarrollo Regional Europeo (Red HERACLES RD06/0009); Fondo de Investigación Sanitaria (FIS PI081327, FIS PI060258); CIBERESP, y Rio-Hortega (CM08-00141); Fundació La Marató de TV3 (081632); Agència de Gestió Ajuts Universitaris de Recerca (2009 SGR 1195) y Beca de la Fundación Española del Corazón, Fuente Liviana y Sociedad Española de Cardiología 2011.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Susanna Tello, Marta Cabañero y Leny Franco la gestión de proyecto y de los datos. Agradecemos también la corrección del texto en inglés a Elaine Lilly, Phd, de Writer's First Aid.

Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.04.026.

Anexo A. Material suplementario

Documento PDF

Recibido 21 Febrero 2012

Aceptado 18 Abril 2012

Autor para correspondencia: Grup d’Epidemiologia i Genètica Cardiovascular, IMIM, Dr. Aiguader 88, 08003 Barcelona, España. [e-mail]