Hemos leído con interés la reciente guía de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) de la Sociedad Europea de Cardiología, publicada en nuestra Revista en su versión en lengua española1, así como los comentarios a dicha guía elaborados por el grupo de expertos y el Comité de Guías de la Sociedad Española de Cardiología2. Queremos felicitar en primer lugar a los autores de este documento por el profundo e interesantísimo análisis que han realizado de la guía ESC, que resalta sus aspectos más importantes y ayuda a clarificar las recomendaciones más controvertidas2.
Nos gustaría hacer algunos comentarios sobre el papel de la ivabradina en el tratamiento de la IC y su consideración en ambos artículos. Como señalan los autores del documento de la Sociedad Española de Cardiología2, la recomendación para la utilización de ivabradina en pacientes con IC crónica y fracción de eyección reducida ha sufrido sutiles cambios que reflejan más fielmente el diseño y los resultados del estudio en que se basan (SHIFT)3, así como su uso en pacientes que no toleran los bloqueadores beta (IIb en 2012 y IIa C en la actual de 20161). También aparece la ivabradina como tratamiento de segunda elección, tras los bloqueadores beta, para pacientes con IC y angina de pecho en el epígrafe «Comorbilidades». Sin embargo, en la traducción publicada en Revista, hecha sobre la versión ahead of print original en inglés, aparecía un párrafo sobre las dudas planteadas por los resultados del estudio SIGNIFY4, y se decía textualmente que «en el estudio SIGNIFY en pacientes con angina limitadora de la actividad sin IC, la ivabradina aumentó el riesgo de muerte por causas cardiovasculares y el infarto de miocardio no mortal, por lo que no está recomendada en este contexto». Aun estando de acuerdo con esta conclusión del citado estudio para los pacientes con angina y sin IC, creemos que este comentario no se aplica a los pacientes con IC y fracción de eyección reducida, ya que el ensayo SIGNIFY, además de usar dosis de ivabradina superiores a las usadas en la IC, no incluía a pacientes con IC, lo que puede añadir un elemento de confusión al respecto. De hecho, en la última versión corregida de la guía ESC, este párrafo ha sido eliminado5, como también lo ha sido en la traducción de la guía1.
Por último, nos gustaría agradecer a los autores del documento español haber citado nuestro artículo sobre el potencial beneficio de la ivabradina administrada durante el ingreso hospitalario a pacientes con IC aguda6. En nuestro trabajo, que es el primero publicado sobre este fármaco en el campo de la IC aguda, el uso conjunto de ivabradina y bloqueadores beta entre 24 y 48 h tras el ingreso por descompensación de IC se mostró seguro frente a la estrategia habitual de usar solo bloqueadores beta y reservar la ivabradina para pacientes con frecuencia cardiaca > 70 lpm tras la dosis máxima del bloqueadores beta. Los pacientes aleatorizados al grupo de ivabradina más bloqueadores beta tenían una frecuencia cardiaca a los 28 días del alta significativamente inferior, y esto se asoció a un muy significativo aumento de la fracción de eyección a los 4 meses del alta y a una mejor clase funcional6. En el seguimiento al año, la fracción de eyección ventricular izquierda seguía siendo significativamente más alta en los pacientes que recibieron ivabradina precozmente durante el ingreso. Estos datos indican el potencial efecto beneficioso de esta estrategia en la IC aguda, situación en la que, hasta la fecha, ningún ensayo clínico ha podido demostrar un efecto favorable de ninguna intervención (farmacológica o no farmacológica), como bien queda reflejado en la guía de 20161,2.