Sr. Editor:
Ante todo, felicitar a los autores de la Actualización de las Guías de Práctica Clínica en el Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST)1, por la enorme tarea y dificultad que conlleva una puesta al día de este tipo y con la ingrata certeza de que nunca alcanzará un pleno consenso. A este respecto, desearía realizar algunas puntualizaciones sobre el apartado del tratamiento antiagregante plaquetario, concretamente en la utilización del clopidogrel.
En primer lugar, se establece una indicación de clase I para el clopidogrel en enfermos con SCASEST de intermedio y de bajo riesgo, mientras en los de alto riesgo debe valorarse la relación riesgo-beneficio cuando reciben tratamiento con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, ya que los efectos de la asociación son desconocidos en la actualidad. Paradójicamente, esta indefinición contrasta con la realidad de que el mayor beneficio del clopidogrel en términos absolutos se obtiene en el grupo de alto riesgo2,3, según la clasificación de riesgo TIMI, con una reducción del riesgo absoluto (RA) de muerte, infarto o ictus del 4,8% (placebo, 20,7% frente a clopidogrel, 15,9%; p = 0,003), con independencia de cualquier otro tipo de tratamiento coadyuvante, mientras que en los de bajo e intermedio la disminución del RA, aunque significativa, es inferior en ambos, del 1,5%. El análisis inicial de todos los subgrupos es consistente en el artículo original del CURE4, y por lo que respecta al riesgo, no existe ningún fundamento para afirmar en la actual guía, como los resultados posteriores más elaborados evidencian2,3, que los grupos que obtuvieron mayor beneficio fueron los pacientes de medio y bajo riesgo.
Aunque no existe ningún estudio prospectivo dirigido primariamente a valorar el beneficio/riesgo de la asociación del clopidogrel e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, tampoco se puede aseverar tajantemente que los efectos de esta combinación sean desconocidos. En los pacientes del ensayo TARGET5 que recibieron tratamiento previo (2-6 h antes de la revascularización percutánea) con 300 mg de clopidogrel, se evidenció una reducción significativa de la incidencia de muerte, infarto o revascularización urgente a los 30 días, tanto en el grupo del tirofibán (7,2 frente a 12,5%; p < 0,001) como en el del abciximab (5,8 frente a 8,3%; p = 0,026). Asimismo, en el estudio EPISTENT6 el tratamiento previo con ticlopidina en los pacientes que fueron tratados con abciximab disminuyó la necesidad de revascularización al año (RR = 0,62; p = 0,01). Por lo que respecta a la seguridad de la asociación en el ensayo PCI-CURE7, el clopidogrel no incrementó la incidencia de hemorragia mayor en los pacientes que recibieron un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa: el 2,2% en el grupo del clopidogrel frente al 2,2% en el del placebo. Del mismo modo, en el anteriormente mencionado EPISTENT6, la proporción de hemorragia fue idéntica con la asociación de abciximab y ticlopidina: del 1,5%, frente al 1,5% sólo con abciximab. En otros estudios, la combinación de clopidogrel o ticlopidina con diversos antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa tampoco incrementa el promedio de hemorragia observada de forma aislada con estos últimos5,8,9.
También resulta sorprendente que, tras admitir el beneficio del tratamiento previo con clopidogrel en los pacientes tratados con revascularización percutánea, se limite su indicación a la clase I en el supuesto de que el paciente no haya recibido tratamiento con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa o en todos los casos durante los 30 días siguientes a la angioplastia. La evidencia es clara: el mayor beneficio del clopidogrel se obtiene administrándolo como mínimo 2 h antes de la revascularización5,7 y no durante o con posterioridad a la misma. Por otra parte, con frecuencia la ICP no puede realizarse ni incluso dentro de las primeras 24 h, con lo que se pierde el beneficio temprano del clopidogrel4 en estos pacientes de alto riesgo.
En mi opinión, la indicación de tratamiento con clopidogrel en los pacientes con SCASEST de alto riesgo debería ser de clase I, así como el tratamiento previo en el caso que exista intención de ICP. Esta visión también está en mayor sintonía con las guías sobre el SCASEST publicadas recientemente por la ACC/AHA10.