Palabras clave
INTRODUCCION
La esternotomía media es el acceso habitual en la cirugía cardíaca. Periódicamente aparecen publicaciones con abordajes alternativos argumentando disminución del trauma quirúrgico y del riesgo de inestabilidad esternal, así como, fundamentalmente, motivos estéticos1-3.
En este trabajo presentamos nuestra experiencia inicial en el cierre de comunicaciones interauriculares (CIA) en población infantil por toracotomía anterolateral derecha, canulando aorta y ambas cavas a través de la misma incisión, y comparándolo con un grupo control formado por CIA cerradas por esternotomía media.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde julio de 2000 hasta diciembre de 2001, 15 pacientes (grupo A) fueron intervenidos por toracotomía anterolateral derecha. La indicación quirúrgica fue de CIA ostium secundum (8 casos), seno venoso con drenaje anómalo parcial de venas pulmonares (4 casos) y ostium primum (3 casos). En el mismo período, 16 pacientes (grupo B) fueron operados por esternotomía media (12 ostium secundum, 4 ostium primum). La distribución por grupos se realizó según criterio del cirujano (tabla 1).
Criterios de inclusión
Incialmente se escogió a pacientes femeninos con desarrollo mamario completo, liberalizando posteriormente la edad como criterio de inclusión. Del mismo modo, los primeros casos consistieron en CIA tipo ostium secundum, ampliando más tarde la indicación a CIA tipo seno venoso y ostium primum.
Criterios de exclusión
Edad menor de 2 años; enfermedades no localizadas en el tabique interauricular.
Anestesia
Todos los casos recibieron anestesia general balanceada con propofol, fentanilo, sevoflorano y ropivacaína. Además, en 10 pacientes del grupo A se asoció anestesia epidural torácica (nivel de punción T6-T8) con ropivacaína intraoperatoria y morfina durante el postoperatorio (24-36 h). El catéter epidural fue introducido después de que el paciente fuese intubado, y fue retirado al abandonar la UCI.
Acceso
Tras la incisión en la piel (fig. 1), el tejido subcutáneo (futura glándula mamaria) y el músculo pectoral son disecados en bloque. El dorsal ancho y el serrato no necesitan ser seccionados. El tórax se abre a través del cuarto espacio intercostal. Tras resecar el lóbulo derecho del timo, el pericardio se abre por delante del frénico, prolongando la incisión cranealmente por encima de la aorta. La exposición de la aorta se facilita mediante la fijación del pericardio a la segunda costilla, pasando una cinta que permita su tracción y manipulación.
Fig. 1. Preparación del paciente. Cintura escapular a 30-45º. Línea continua: incisión piel (sexto espacio). Línea punteada: toracotomía (cuarto espacio).
Canulación
Aorta y ambas cavas pueden ser canuladas directamente (fig. 2) a través de la toracotomía. Las CIA tipo ostium secundum fueron cerradas mediante sutura directa o parche; la CIA seno venoso con parche y ampliación de la atriotomía en la cava superior, con otro parche, y las CIA ostium primum, con parche de pericardio autólogo y cierre del cleft mitral.
Fig. 2. Canulación a través de la toracotomía. AD: aurícula derecha; AO: aorta; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior.
Procedimientos asociados
En un paciente del grupo A se cerró una comunicación interventricular (canal intermedio). En el grupo B, en dos casos se ligó el ductus, en un paciente se practicó una comisurotomía pulmonar y en otro se cerró una comunicación interventricular pequeña.
Tras finalizar la corrección, se colocaron los electrodos ventriculares de marcapasos antes de despinzar la aorta. Las maniobras de aireación y desfibrilación son similares al acceso por esternotomía: en todos los casos se cerró el pericardio y se colocaron dos drenajes (intrapericárdico e intratorácico).
RESULTADOS
El tiempo medio de la intervención fue de 152 min en las toracotomías y de 137 min en las esternotomías; el de la circulación extracorpórea fue de 43,2 min en las toracotomías y de 47,4 min en las esternotomías, y el de pinzamiento fue de 25,8 min en las toracotomías y de 24,3 min en las esternotomías (tabla 2). Trece de los 15 pacientes del grupo A fueron extubados en el quirófano, y en el grupo B, dos de los 16. El resto de los pacientes fue extubado en las 6 h siguientes a su llegada a la UCI. El drenaje total fue de 265 ml (8,4 ml/kg) en el grupo A y de 152 ml (9,2 ml/kg) en el B.
La estancia media en la UCI fue de 2,4 días en el grupo A y de 2,23 días en el B. El alta se dio a los 6 días en el grupo A y a los 6,87 en el B.
Un paciente en cada grupo presentó pericarditis posquirúgica. Como complicaciones específicas del abordaje se registró un caso con paresia frénica transitoria en el grupo de las toracotomías y una infección de herida quirúrgica en una esternotomía.
La radiografía y la ecocardiografía previas al alta fueron correctas en todos los casos en ambos grupos.
Tanto las preadolescentes (5 pacientes) como los padres de los niños operados por toracotomía calificaron como excelente el resultado estético.
DISCUSION
No cabe duda de que la esternotomía media es la vía más habitual, cómoda y segura, y ofrece mejor exposición al cirujano cardíaco. Son varios los autores que describen su experiencia con abordajes alternativos (menos invasivos, más estéticos, etc.) a la esternotomía en el tratamiento quirúrgico de algunas cardiopatías congénitas3-13: todos ellos coinciden en otorgar importancia al carácter estético del abordaje quirúrgico, especialmente en el sexo femenino.
En este contexto, la toracotomía anterior derecha resulta particularmente atractiva por dos motivos: el uso del surco submamario para la incisión (cosmética), y el acceso «fácil» a la aurícula derecha y, por tanto, a enfermedades abordables a su través. En consecuencia, la corrección quirúrgica de la CIA, fundamentalmente en la población femenina joven, constituye el objeto de este abordaje. Más discutible es su impacto estético en el sexo masculino, en quienes la posibilidad de crecimiento de vello puede disimular los efectos de una esternotomía media.
Por otro lado, existe controversia sobre el compromiso del crecimiento del futuro tejido mamario en la población infantil femenina14 hasta tal punto que un grupo francés recomienda demorar la indicación de la toracotomía derecha hasta el desarrollo completo de las mamas en dicho colectivo10. No obstante, el riesgo real de afección del tejido mamario es escaso si se realiza la incisión cutánea por debajo del sexto espacio intercostal y se diseca en bloque el subcutáneo con el músculo pectoral antes de abordar la toracotomía por el cuarto espacio9. La posibilidad de afección de la columna es remota, por cuanto en la toracotomía anterolateral el dorsal ancho y los músculos espinales son respetados14. En cualquier caso, sólo un seguimiento tardío puede determinar la aparición de lesiones estéticas en las mamas o la columna.
Desde un punto de vista técnico, la mayoría de los grupos intenta reproducir los pasos básicos de la esternotomía en la toracotomía: canulación de aorta y las dos cavas, pinzamiento y cardioplejía, todo ello a través de la misma incisión (fig. 2).
Nuestro trabajo presenta varios sesgos. En primer lugar, no se trata de un estudio aleatorizado, sino que la distribución en los dos grupos se realizó de manera individual y a criterio del cirujano. Los primeros 3 casos por toracotomía fueron seleccionados (CIA tipo ostium secundum en niñas con desarrollo mamario completo), ampliando las indicaciones posteriormente. Por este motivo, la media de peso y edad es mayor en el grupo A, donde se dan dos picos (3-4 y 13-14 años), mientras que 10 de los pacientes del grupo B tenían menos de 4 años. En segundo lugar, varios pacientes del grupo de las toracotomías fueron seleccionados por los anestesiólogos para recibir anestesia general más epidural y ser extubados en quirófano. Esto explica el elevado número de extubaciones en quirófano en el grupo A.
CONCLUSIONES
El cierre quirúrgico de las CIA a través de toracotomía anterolateral derecha en nuestra serie inicial es factible, sin que presente diferencias significativas en cuanto a resultados al compararlo con la esternotomía media. El instrumental utilizado y los pasos quirúrgicos han sido los habituales. Los resultados estéticos de la toracotomía fueron excelentes.
AGRADECIMIENTO
Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr. Guinot, del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Universitario Infantil Vall d'Hebron de Barcelona, por su colaboración y asesoramiento.
Correspondencia: Dr. J.M. Gil-Jaurena.
Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario Vall d'Hebron.
P.º Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: giljaurena@yahoo.com