Sr. Editor:
Agradecemos la carta del Dr. V. Valentín, que incide sobre uno de los puntos de más difícil consenso de la actualización de las Guías de SCA1.
Como es bien sabido, las recomendaciones de las Guías de Actuación Clínica se establecen en un momento determinado, con los conocimientos que se tienen en ese momento. Representan la valoración que realizan los componentes del comité de redacción de los datos publicados hasta entonces y el consenso final de los diferentes criterios, para poder llegar a la recomendación más aceptable para todos.
Para llegar a este punto hay que recorrer un camino que en muchas ocasiones es complicado.
El primero de los factores que intervienen es la interpretación de los datos. Aunque es fácil evaluar la significación estadística de los resultados de los ensayos clínicos a través del valor de p, evaluar la significación clínica es mucho más complejo. Precisa, sobre todo cuando se trata de un solo estudio (CURE2), el análisis de la importancia relativa de los diferentes objetivos analizados (muerte, infarto, ACV), frente al objetivo global3. El impacto en los diferentes subgrupos de riesgo y la definición de los acontecimientos (en este caso, la definición de infarto) también determinan su repercusión clínica.
Como muy bien conoce el Dr. Valentín, a veces ocurre que los datos de los ensayos se modifican entre la primera comunicación y las publicaciones posteriores. Cuando se redactaron las guías los datos publicados del CURE2 apoyaban la eficacia del clopidogrel en los grupos de medio y bajo riesgo, mientras que el beneficio en el grupo de alto riesgo (de 18,0% con placebo a 16,3% con clopidogrel; beneficio 1,7% en términos absolutos, 9,4% en términos relativos) no era significativo, ya que la línea de la unidad cruzaba los límites de confianza y por este motivo no se incluyó en clase I. Las citas que aporta en su carta fueron publicadas después de la redacción del manuscrito.
La complicación más importante asociada al empleo de clopidogrel en SCA es la hemorragia, sobre todo en los pacientes de alto riesgo sometidos a intervención. Los procedimientos intravasculares (ICP)4 tienen su más clara indicación cuando se asocia a la utilización de las GP IIb-IIIa5. No conocemos ningún estudio que valore directamente el resultado del empleo simultáneo de ácido acetilsalicílico, heparina, GP IIb-IIIa y clopidogrel en estos pacientes antes y durante ICP, pero parece razonable pensar que esta combinación puede aumentar el riesgo hemorrágico, sobre todo si se utiliza de forma sistemática. Éste sería el segundo motivo para no incluir como clase I el empleo del clopidogrel en este grupo de pacientes en los que se recomienda GP IIb-IIIa1.
Es seguro que en un futuro más o menos próximo, la información que se conocía en el momento de redactar la actualización de las guías se verá modificada por la aparición de nuevos datos que harán necesaria la revisión de estas recomendaciones con evidencias más claras y contundentes.