Sra. Editora:
La úlcera penetrante aórtica (UPA), la disección aórtica (DA) y el hematoma intramural (HI) constituyen lo que actualmente se conoce como síndrome aórtico agudo. Son cuadros de alta morbimortalidad, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz para instaurar tratamiento rápidamente1. Tras leer el interesante artículo de Gutierrez-Martín et al2, presentamos un caso de úlcera aórtica penetrante que fistulizó al esófago, sin dar tiempo a colocar una endoprótesis vascular, pues el paciente falleció por hematemesis masiva. Destacamos la importancia de saber reconocer esta fatídica complicación.
Varón de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia e implantación de marcapasos definitivo 3 años antes por enfermedad panconduccional sintomática y diagnosticado de carcinoma prostático 1 año antes; al momento de la consulta, en estadio IV con metástasis óseas. Consulta por dolor torácico retroesternal irradiado a la espalda de 4 días de evolución y episodio de hematemesis reciente. A la exploración presentaba una presión arterial de 160/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 110 lpm y pulsos conservados en ambas extremidades inferiores. El electrocardiograma mostró únicamente alteraciones en relación con el marcapasos y las enzimas cardiacas (creatincinasa, troponina) eran normales. Ante la sospecha de un síndrome aórtico agudo, se le realizó tomografía computarizada (TC) torácica (fig. 1), en la que se apreciaba un hematoma intramural aórtico que se extendía desde el cayado aórtico (fig. 1A) asociado a UPA de contorno anfractuoso, con hemomediastino y burbujas aéreas en relación con fístula aortoesofágica (fig. 1B). Se realizó endoscopia, en la que se visualizó una lesión ulcerada de 4 cm recubierta de mucosa normal con coágulo amplio sin sangrado activo, compatible con fístula aortoesofágica. Se planteó la colocación de prótesis endovascular para su tratamiento, que no se pudo realizar por cuadro de hematemesis masiva, causa del fallecimiento.
Fig. 1. Tomografía computarizada torácica. A: axial; hematoma intramural aórtico (flecha corta) identificado por la calcificación intimal (flecha larga), vena cava superior izquierda persistente (punta de flecha), y hematoma submucoso en la pared posterior del esófago (fleca hueca). B: reconstrucción coronal; imagen sacular hiperdensa sobresaliendo del margen derecho de la pared aórtica correspondiente a úlcera penetrante aórtica, extravasación del contraste por perforación (flecha corta), aumento de densidad paraaórtico en relación con hemomediastino (flechas largas), e hipodensidades milimétricas en el interior del hemomediastino originadas por burbujas de aire (puntas de flecha).
La UPA, descrita inicialmente por Stanson en 19863, se considera actualmente como una entidad distinta de la disección aórtica. Se define como la ulceración de una placa ateromatosa aórtica que penetra la capa elástica interna hasta la capa media, origina debilitamiento de esta y formación de aneurismas e incluso rotura, que ocurre hasta en el 40% de los casos sin tratar. Se acompaña frecuentemente de hematoma dentro de la pared aórtica. Afecta a personas mayores de 65 años, hipertensas y con intensa enfermedad arteriosclerótica; la localización más frecuente es la aorta torácica descendente. Clínicamente cursa con intenso dolor torácico, y es necesario el diagnóstico diferencial con el síndrome coronario agudo, la DA y el HI. El diagnóstico se realiza mediante TC multidetector, en la que se aprecia un relleno de contraste yodado en la pared aórtica con forma de «bolsa, botón de camisa o cráter» en una pared habitualmente engrosada por el HI asociado; la íntima calcificada permite diferenciar el hematoma intramural (extraluminar) de trombos aórticos (intraluminares)4.
La fistulización hacia el esófago se ha descrito con anterioridad5; en nuestro caso, el contorno anfractuoso de la úlcera, la presencia de aire en el hemomediastino y el hematoma submucoso de la pared posterior esofágica orientaron hacia este cuadro. El tratamiento se basa en la colocación de endoprótesis vasculares para aislar la úlcera del torrente sanguíneo y reforzar la pared aórtica6,7.