Sr. Editor:
Aunque la incidencia de fibrilación ventricular (FV) en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) es baja1, la FV tras angioplastia en dicho contexto es extremadamente rara. Presentamos el caso de un varón de 65 años, hipertenso y dislipémico, admitido en unidad coronaria por angina de reciente comienzo, con episodio en reposo que cedió con nitroglicerina sublingual. Los exámenes físico y de laboratorio no mostraron hallazgos significativos, la cuantificación de la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) fue normal. El electrocardiograma destacaba ST mínimamente infradesnivelado en DII y el ecocardiograma evidenció ventrículo izquierdo con hipertrofia concéntrica leve y función sistólica conservada. Se inició tratamiento con atenolol, aspirina, clopidogrel, atorvastatina e infusión de heparina sódica y nitroglicerina. El paciente repitió episodio anginoso con ST infra-desnivelado -0,5 mm en derivaciones inferiores. Se practicó coronariografía, que mostró estenosis suboclusiva en arteria coronaria derecha tercio medio y severo vasospasmo distal, vaso dominante con flujo TIMI grado 2 (fig. 1A), sin lesiones significativas en el resto del árbol coronario. Tras administración de nitroglicerina intracoronaria, evidenció desaparición del vasospasmo y restablecimiento del flujo TIMI grado 3, observándose estenosis suboclusiva residual en tercio medio de aspecto radiotransparente (fig. 1B). A continuación se inició tratamiento con tirofiban y se realizó angioplastia coronaria con implante de stent Flexmaster-F1 (Abott®) 4 x 26 mm, posdilatado con balón 4,5 x 20 mm a 14 atm, con resultado angiográfico satisfactorio y sin complicaciones inmediatas (fig. 1C). El electrocardiograma tras la angioplastia no evidenció alteraciones significativas (fig. 2A). A las 2 h del procedimiento y encontrándose el paciente completamente asintomático, presentó episodio de FV (fig. 2B), revertida inmediatamente con cardioversión eléctrica. Se realizó tratamiento con lidocaína durante 24 h. El ECG tras la cardioversión no mostró supradesnivel del ST (fig. 2C). El examen de laboratorio sólo destacó elevación de CK total, con CK-MB no significativa. A las 24 h se repitió cateterismo, y se descartó trombosis del stent (fig. 1D) o alteraciones en los otros vasos. El paciente evolucionó sin complicaciones, fue dado de alta a los 5 días y permanece asintomático tras 10 meses de seguimiento.
Fig. 1. A: angiograma basal de arteria coronaria derecha; en recuadro, zonas de vasospasmo. B: angiograma tras nitroglicerina intracoronaria; destacan la desaparición del vasospasmo y estenosis radiotransparente en tercio medio. C: angiograma tras implante de stent. D: control angiográfico tras fibrilación ventricular.
Fig. 2. A: electrocardiograma tras la angioplastia. B: fibrilación ventricular 2 h después. C: electrocardiograma tras la cardioversión.
Entre los posibles mecanismos desencadenantes, el vasospasmo coronario, con su consiguiente reperfusión, puede determinar la aparición de arritmias ventriculares malignas2; asimismo, la arteria coronaria derecha se asocia a un mayor riesgo de FV en la angioplastia primaria3. En nuestro caso se trató de una estenosis suboclusiva en coronaria derecha dominante y de gran desarrollo. Es posible que la súbita reperfusión del vaso determinase gran formación de radicales libres4 y la arritmia ventricular fuese una expresión de lesión por reperfusión. Aunque la incidencia de vasospasmo tras implante de stent no está clara, en un estudio de provocación con acetilcolina5 se indujo vasospasmo severo en el 19,6 y el 8% de los pacientes con y sin vasospasmo previo respectivamente. Asimismo, Kim et al6 publicaron un caso de FV producida por vasospasmo pocas horas tras el implante de stents farmacoactivos múltiples. En el presente caso la angiografía inicial evidenció espasmo a distancia de la lesión; si bien el paciente no refirió precordialgia previa al evento ni mostró supradesnivel del ST en el electrocardiograma tras la cardioversión, no puede descartarse la posibilidad de vasospasmo silente7.
En conclusión, comunicamos un episodio de FV sin desencadenante aparente 2 h después de una angioplastia exitosa por un SCASEST. Probablemente se trate de un caso excepcional, pues no se ha encontrado predictores de dicho evento en la literatura.