Sr. Editor:
El foramen oval permeable (FOP) es frecuente en adultos (prevalencia del 25% en la población general) y existen numerosos casos descritos que señalan la relación entre esta entidad y diferentes cuadros clínicos1.
Presentamos el caso de una paciente que sufrió desaturación brusca intraoperatoria y posterior hipoxemia refractaria con evidencia ecocardiográfica de shunt derecha-izquierda a través de foramen oval previamente no conocido.
Mujer de 77 años, obesa e hipertensa, que ingresa para cirugía de aneurisma de aorta abdominal de 6 cm. La auscultación cardiopulmonar, el electrocardiograma y la espirometría eran normales. La radiografía de tórax mostraba elevación discreta de ambos hemidiafragmas.
La intervención consistió en resección del aneurisma e interposición de prótesis de dacrón. Durante el procedimiento se produjo hemorragia severa que precisó transfusión de cuatro concentrados de hematíes y caída de la saturación de oxígeno hasta el 72%, con disminución de CO2 espirado. No se objetivaron cambios electrocardiográficos. Se extrajo gasometría arterial: pH 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88%; hematocrito, 28%; dímero D, 2.920. Con FiO2 de 0,7 se obtuvo una pO2 de 54 mmHg en el momento de abandonar el quirófano. La auscultación pulmonar y la radiografía fueron normales.
Se solicitó ecocardiograma transesofágico urgente que evidenció un FOP de gran tamaño con paso inmediato de burbujas a través de él (fig. 1). Las cavidades derechas no estaban dilatadas, la función ventricular derecha era normal y no se observó insuficiencia tricuspídea significativa, por lo que se descartó la embolia pulmonar como causa de la hipoxemia2.
Fig. 1. Ecocardiograma transesofágico tras administración de suero agitado. 1: durante la inspiración de la ventilación mecánica el septum primum se aleja hasta 6 mm. 2: las burbujas alcanzan la aurícula izquierda a través del foramen. 3: durante la espiración el septum primum se acerca. 4: las burbujas han alcanzado en gran número (más de 50) y de forma inmediata la aurícula izquierda.
Se mantuvo ventilada en modo volumen-control (FiO2, 0,7; PEEP, 5) con saturación de oxígeno del 90% y tras el ecocardiograma se suspendió la PEEP. Posteriormente se logró reducir la FiO2 a 0,5 con saturación del 99%.
Fue dada de alta del hospital tras evolución favorable en planta. Se desestimó el cierre percutáneo del FOP y se decidió iniciar tratamiento antiagregante de forma profiláctica ante el tamaño del foramen y la presencia de factores predisponentes a trombosis venosa.
El FOP normalmente es una alteración sin repercusión clínica, aunque se han descrito cuadros de hipoxemia y fenómenos embólicos en circunstancias en que la presión en aurícula derecha supera la de la izquierda3. Esta diferencia de presión es frecuente durante el perioperatorio. Algunas situaciones que lo favorecen son anatómicas, como la horizontalización del corazón dirigiendo el flujo de la vena cava inferior hacia el FOP (en parálisis diafragmáticas), y otras por incremento de presión en cavidades derechas, como la tromboembolia pulmonar, el taponamiento, el infarto de ventrículo derecho o la insuficiencia tricuspídea severa3. La ventilación mecánica de estos pacientes es compleja. La hipoxemia no responde a incrementos de la presión positiva espiratoria final (PEEP) que incluso se ha relacionado con un aumento del shunt4. Además, la desadaptación del paciente durante el destete supone una maniobra similar al Valsalva que incrementa el shunt y, por lo tanto, la hipoxemia, lo que dificulta la extubación3.
En nuestra paciente, la descompresión de cavidades izquierdas por pérdida masiva de sangre arterial intraoperatoria, la ventilación mecánica y la PEEP, y la elevación diafragmática fueron probables mecanismos de la hipoxemia intraoperatoria y durante el postoperatorio inmediato.
Es fundamental tener presente esta manifestación del FOP en casos de hipoxemia intraoperatoria o perioperatoria. Ante este cuadro clínico, el ecocardiograma transesofágico permite descartar, sin necesidad de desplazar al enfermo, una embolia pulmonar significativa o un FOP.
La actitud ante un shunt a través de FOP en el perioperatorio debe ser la corrección de la situación precipitante si fuera posible. El óxido nítrico disminuye el shunt3 al reducir la presión del árbol pulmonar y se debe evitar la PEEP4. El cierre percutáneo es controvertido3. Además de las indicaciones por embolia paradójica, se ha descrito casos de cierre en pacientes con hipoxemia crónica5 o aguda refractaria6. La evolución de nuestra paciente fue favorable sin cierre percutáneo, y no existe actualmente indicación de su uso para prevenir eventos similares.