Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La morbimortalidad de los pacientes con miocardiopatía isquémica (MI) es elevada y diagnosticarles la viabilidad miocárdica (VM) es importante porque puede cambiar la estrategia terapéutica y mejorar el pronóstico1. La VM ha sido estudiada con diferentes técnicas de imagen como la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT)2, la tomografía por emisión de positrones (PET)3, la ecocardiografía4,5, la resonancia magnética6 y la tomografía computarizada con multidetectores7. El pronóstico de los pacientes con viabilidad determinada mediante gated-SPECT con compuestos de tecnecio es distinto según el tratamiento que reciban. Este trabajo analiza el efecto pronóstico de la revascularización coronaria (RC) y el tratamiento médico (TM) con relación a la mortalidad cardiaca (MC) de pacientes con MI y criterios de VM en las imágenes de la gated-SPECT en reposo con compuestos de tecnecio.
MÉTODOS
Pacientes
Entre julio de 1996 y julio de 2002, se evaluó consecutivamente a 6.114 pacientes mediante gated-SPECT de perfusión miocárdica con compuestos de tecnecio en nuestra unidad de cardiología nuclear. Para el presente estudio se incluyó a 140 pacientes consecutivos con MI que cumplían los criterios de inclusión (cardiopatía isquémica con fracción de eyección [FE] ¾ 40% en ausencia de cualquier otra cardiopatía asociada y criterios de VM no revascularizados previamente) (fig. 1).
Fig. 1. Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en este estudio.
Gated-SPECT de perfusión miocárdica en reposo
Se practicó una gated-SPECT en reposo a todos los pacientes incluidos. Se utilizó una dosis de 24 mCi de 99Tc-tetrofosmina (n = 123) o MIBI (n = 17) para cada paciente. El equipo utilizado fue una gammacámara Siemens E.CAM de doble cabezal a 90°, dotada de un colimador de alta resolución, con órbita semicircular de 180°, en modo step-and-shoot, iniciada en oblicua anterior derecha a 45° con detecciones cada 3° (de 25 s). La detección se sincronizó con la onda R del electrocardiograma y se dividió el ciclo cardiaco en 8 fracciones. El sistema de reconstrucción utilizado en esta gammacámara fue el de retroproyección filtrada (filtro Butterwoth de orden 5; frecuencia de corte, 0,4). No se realizaron correcciones por atenuación y dispersión. Se analizó la VM en las regiones con hipocinesia severa, acinéticas y discinéticas. Todos los pacientes cumplían los criterios de viabilidad en la gated-SPECT en reposo aceptados en nuestra unidad: menos de tres segmentos miocárdicos, de un total de 17, con puntuación de perfusión y/o engrosamiento III-IV (alteración severa o ausencia de engrosamiento) en las regiones con acinesia o discinesia8.
Seguimiento
El seguimiento clínico medio tras la gated-SPECT (2,4 ± 1,2 años; mediana, 2,3 [p25 = 1,4; p75 = 3,2]) fue realizado por el cardiólogo en las consultas externas del hospital (n = 30) y mediante contacto telefónico (n = 110). Se valoró la MC y la práctica de un procedimiento de RC (cirugía o angioplastia coronaria).
Diseño del estudio
Estudio clínico retrospectivo en el que se analizaron las características clínicas, de la gated-SPECT de reposo, y la práctica de una RC (quirúrgica o angioplastia) durante el seguimiento. Se estudió el efecto del tratamiento en relación a la MC.
Estadística
Las variables continuas fueron comparadas utilizando el test de la t de Student para muestras independientes y se expresaron por la media ± desviación estándar. Las diferencias entre dos proporciones fueron comparadas mediante la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher, y se presentaron en porcentaje.
La medición del efecto de la RC y del TM se realizó mediante la regresión de Cox con control de la confusión y de la interacción. La evaluación de las interacciones (RC*IAM [infarto agudo de miocardio previo], RC*RASC [regiones con alteraciones severas de la contractilidad] y RC*mujeres) se realizó mediante una prueba de significación global (chunk test) según la razón de verosimilitud, en la que no fueron significativas. En el modelo se incluyeron las variables significativas del análisis univariable, más el antecedente de hipertensión arterial y diabetes. El riesgo de la RC y del TM fue expresado en hazard ratio (HR). Las curvas de supervivencia fueron comparadas mediante las pruebas de log-rank y de Breslow (método de Kaplan-Meier). Se consideró una diferencia significativa cuando p ¾ 0,05. El programa utilizado fue el SPSS para Windows, versión 13.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestran las características clínicas y de la gated-SPECT en reposo de la población total y de los pacientes que recibieron RC y de los que siguieron con TM.
Durante el seguimiento tras la gated-SPECT (2,3 ± 1,2 años), la MC fue del 22,8% (n = 32). En los pacientes revascularizados (n = 50), la MC fue del 16,2% (n = 8) (MC anual, 5,9/100 pacientes/año), y entre los que continuaron con TM (n = 90), del 26,7% (n = 24) (MC anual, 12,9/100 pacientes/año). En el análisis de Kaplan-Meier no ajustado (fig. 2), se observó una menor supervivencia casi significativa entre los pacientes que continuaron en TM. Al valorar el efecto ajustado del tratamiento mediante la regresión de Cox (tabla 2), se observó un marginalmente significativo efecto protector contra la MC entre los pacientes con RC. La RC multiplicó respecto al TM la tasa instantánea de riesgo de MC por 0,42 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,17-1,01; p = 0,05). No se hallaron diferencias significativas en la MC en cuanto al tipo de revascularización (quirúrgica frente a angioplastia, el 17 frente al 13,3%; p = 0,73).
Fig. 2. Análisis de Kaplan-Meier de la supervivencia en los pacientes viables con revascularización coronaria (RC) y tratamiento médico (TM). EE: error estándar de la proporción acumulada de supervivencia.
DISCUSIÓN
En los metaanálisis que valoran diferentes técnicas, se ha observado que la VM es una variable pronóstica de MC y que los pacientes que se someten a un procedimiento de RC tienen menor mortalidad9. No obstante, no se ha estudiado hasta la fecha el efecto pronóstico de la RC en los pacientes con MI y criterios de VM en las imágenes de la gated-SPECT en reposo con compuestos de tecnecio. La PET es la técnica considerada el estándar para el estudio de la VM, pero su principal inconveniente es su elevado coste y su escasa disponibilidad en la mayoría de los hospitales. Así pues, desde el punto de vista de las exploraciones isotópicas, una muy buena alternativa para ello es la gated-SPECT con compuestos de tecnecio, que es la técnica isotópica más empleada en la actualidad para la valoración de la perfusión miocárdica. Con esta metodología, Levine et al10 observaron que se mejoraba la sensibilidad y la precisión diagnóstica de la viabilidad miocárdica con respecto a la SPECT no sincronizada con el ECG.
En nuestra serie, los pacientes con criterios de VM en las imágenes de la gated-SPECT en reposo que siguieron TM tuvieron una MC superior que los pacientes revascularizados, en el límite de la significación estadística. La mortalidad anual de los pacientes con MI y viabilidad que siguen TM es el doble que la de los que son revascularizados. Estos resultados son comparables a los encontrados en estudios previos realizados con ecocardiografía9, resonancia magnética11, PET3,12 y gammagrafía planar de perfusión miocárdica13. En estudios en los que se utilizan compuestos de tecnecio junto con PET para el análisis del metabolismo miocárdico, se observa una reducción significativa de las complicaciones cardiacas (muerte, infarto agudo de miocardio, angina inestable, trasplante cardiaco y haber sobrevivido a una parada cardiaca) sólo en los pacientes viables14. En los metaanálisis realizados por Allman et al9 y más recientemente por Bourque et al15, en los que se incluyen estudios con SPECT, PET y ecocardiografía, con más de 1.000 pacientes, se halló una estrecha relación entre la VM y la mejoría significativa de la supervivencia tras un procedimiento de RC.
Nuestro estudio se basa en un análisis clínico retrospectivo en el que la decisión del médico y algunas características de los pacientes (edad, comorbilidad, anatomía coronaria inapropiada) pueden haber influido en las decisiones terapéuticas independientemente de los resultados obtenidos en la gated-SPECT en cuanto a viabilidad miocárdica. Si bien la magnitud de la HR es muy grande, la asociación de la mortalidad con el tipo de tratamiento recibido es marginalmente significativa, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cierta prudencia. Ello representa una limitación en nuestra serie, al igual que en otros estudios publicados.
A raíz de nuestros resultados, puede concluirse que la revascularización coronaria tiene un efecto protector en los pacientes con miocardiopatía isquémica y criterios de viabilidad en la gated-SPECT de perfusión miocárdica.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Este estudio ha sido financiado parcialmente con una beca de la Fundación Carolina y con fondos de las Redes temáticas de investigación cooperativa, Instituto de Salud Carlos III (Red C03/01, RECAVA).
Correspondencia: Dr. J. Candell-Riera.
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.
Pg. de la Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: jcandell@vhebron.net
Recibido el 5 de octubre de 2007.
Aceptado para su publicación el 24 de octubre de 2007.