¿Existe un efecto beneficioso a largo plazo con el tratamiento con marcapasos de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva severa?

INTRODUCCIÓN

La obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) es un aspecto clásico de la miocardiopatía hipertrófica (MCH); aparece en el 25% de los pacientes^1,2. La obstrucción se atribuye a una estenosis funcional en el tracto de salida, ya reducida por la hipertrofia septal, agravada por el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral, por lo que se acompaña con mucha frecuencia de insuficiencia mitral^3,4. La obstrucción se asocia a síntomas más incapacitantes, peor pronóstico por insuficiencia cardiaca y mayor riesgo de muerte, fundamentalmente por progresión de la insuficiencia cardiaca y embolia^5,6.

En la mayoría de los pacientes el tratamiento farmacológico condiciona una mejoría significativa de los síntomas. El tratamiento clásico se basa en el uso de bloqueadores beta y verapamilo^5-7, aunque éste se debería evitar en la obstrucción severa. La utilización de la disopiramida⁸ junto con los bloqueadores beta también se ha demostrado que reduce la obstrucción y mejora los síntomas. Sin embargo, un número no despreciable de pacientes permanece con síntomas incapacitantes a pesar del tratamiento médico optimizado. La miectomía quirúrgica y la ablación septal con alcohol son técnicas de probada eficacia en la reducción del gradiente y la mejoría sintomática de los pacientes. Sin embargo, no están exentas de complicaciones y requieren una cuidadosa preparación y experiencia del operador^4,9,10.

Una tercera alternativa es la implantación de marcapasos con estimulación secuencial. Esta técnica se introdujo en la década de los setenta^11,12. La electroestimulación, al preexcitar el ápex del ventrículo derecho, produce un movimiento paradójico del septo interventricular que condiciona una contracción ventricular, menos uniforme y efectiva, que conlleva una reducción del gradiente en el TSVI, el movimiento anterior de la válvula mitral y el grado de insuficiencia mitral e incluso parece que consigue disminuir, a largo plazo, el grosor de la pared ventricular^6,13. En pacientes seleccionados con MCH obstructiva y síntomas muy severos refractarios al tratamiento optimizado, los marcapasos pueden ser efectivos y mejorar tanto la clínica como el gradiente en el TSVI^14-16. Sin embargo, ciertamente su beneficio real ha sido cuestionado, debido a un demostrado efecto placebo del propio marcapasos¹⁷.

La escasez de datos en la práctica clínica, derivada del uso poco generalizado de este tratamiento, junto con los escasos estudios con tiempos de seguimiento largos, nos animó a presentar los resultados de dos centros que disponen de consultas monográficas de MCH (Hospital General Universitario de Alicante y Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia), con amplia experiencia en la utilización de marcapasos en este tipo de pacientes. Se ha valorado la disminución del gradiente en el TSVI, la disminución de los grosores del ventrículo izquierdo y la mejoría de la capacidad funcional.

MÉTODOS

Pacientes

Se incluyó a todos los pacientes tratados mediante estimulación ventricular procedentes de dos centros españoles con consultas monográficas dedicadas a la MCH. La inclusión de pacientes fue retrospectiva y finalizó en mayo de 2007. Se emplearon protocolos de diagnóstico y estratificación de riesgo comunes. El criterio para el diagnóstico de MCH fue un grosor parietal del ventrículo izquierdo ≥ 15 mm en ausencia de otra causa que pudiera condicionar hipertrofia ventricular. Del total de 627 pacientes, se implantó un marcapasos por síntomas severos refractarios al tratamiento médico optimizado a 72 (11,5%) (27 varones y 45 mujeres; edad en el momento del implante, 64,2 ± 13,7 años). Antes de la implantación del marcapasos, 46 (63,9%) se encontraban en clase funcional III/IV NYHA y 26 (36,1%) en clase funcional II/IV NYHA. La mayoría de los pacientes, 68 casos, se encontraba en ritmo sinusal y 4 se hallaban en fibrilación auricular o aleteo auricular. Presentaban un bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado 6 (8,3%) pacientes y bloqueo de rama 23 (31,9%) (tabla 1).

Protocolo del estudio

Antes de la implantación del marcapasos se llevó a cabo una recogida de datos demográficos, anamnesis dirigida, ECG de doce derivaciones, ecocardiografía y ergometría en cinta sin fin limitada por síntomas. En la anamnesis se hizo énfasis en la clase funcional según la NYHA y en el tratamiento farmacológico. En el ECG de doce derivaciones se registró el ritmo y la duración tanto del PR como del QRS basal. En la ecocardiografía se midieron los siguientes parámetros: diámetros diastólico y sistólico del VI, fracción de eyección, grosor del septo interventricular, de la pared posterior y el máximo grosor del VI, velocidades del llenado transmitral precoz (onda E) y tardío (onda A) del VI, relación E/A, gradiente máximo obstructivo en el TSVI basal y tras maniobras de provocación, presencia de movimiento sistólico anterior de la valva anterior de la válvula mitral, presencia de insuficiencia mitral y grado y área planimetrada del chorro de regurgitación. En la ergometría se registró el protocolo elegido para la prueba, su duración, los MET y la respuesta tensional obtenida durante el ejercicio.

Tras la implantación del marcapasos, se registró el tipo del dispositivo, así como si tenía función de desfibrilador o no. Se recogió la necesidad de ablación del nodo auticuloventricular (AV). También se registró si se había programado o no el intervalo AV y, en caso positivo, cuántas veces se había hecho y el valor de los intervalos programados. El método de programación empleado en ambos centros consistió en modificar el intervalo AV de estimulación, valorando la aparición de cambios agudos del gradiente en el TSVI, así como las curvas de llenado transmitral, eligiendo aquel que conseguía una mayor reducción del gradiente sin un acortamiento excesivo del tiempo de llenado. Se recogieron las revisiones programadas en cada centro, en su mayoría anuales, con nueva anamnesis para valorar la clase funcional, ECG de doce derivaciones, ecocardiografía y ergometría. Se incluyeron en el análisis de este estudio las exploraciones previas a la implantación del marcapasos, las características clínicas, ECG y ergometría del final del seguimiento. Se incluyeron en el seguimiento dos estudios ecocardiográficos, uno precoz, entre 6 meses y 1 año tras la implantación del marcapasos, y otro tardío, el último disponible durante el seguimiento. Se recogió las complicaciones derivadas de la implantación del marcapasos, así como el número y la causa cardiaca y no cardiaca de muerte durante todo el periodo de seguimiento.

Análisis estadístico

Se estudió si las variables cuantitativas se ajustaban a una distribución normal mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas que seguían una distribución normal se expresan como media ± desviación estándar y las que no se expresan como mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables discretas se expresan como porcentajes. Para las comparaciones entre dos variables cuantitativas no apareadas se utilizó el test de la t de Student si la distribución era normal; en caso contrario se utilizó el test de la U de Mann-Whitney. Para las comparaciones entre dos variables apareadas se utilizó el test de la t de Student para variables apareadas si seguían una distribución normal y el test de Wilcoxon si la distribución no era normal. Las variables discretas se compararon mediante el test de la χ². Para el estudio de asociación con el pronóstico, se realizó una regresión logística, y se calcularon las odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0,05. Para la realización del análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 15.0.

RESULTADOS

El gradiente máximo en el TSVI antes de la implantación era de 87 [61,5-115,2] mmHg y el grosor máximo, 21 [19-24] mm. Con respecto al tratamiento, 36 (48,6%) pacientes estaban recibiendo un bloqueador beta (BB) y 11 (15,3%), verapamilo como único tratamiento. Recibían tratamiento combinado con BB + antagonista del calcio 23 (31,9%) pacientes y BB + disopiramida, 2 (2,7%). Sólo 1 (1,5%) recibía triple terapia con BB, antagonista del calcio y disopiramida (tabla 1). Del total de 72 pacientes a los que se implantó el marcapasos, en 31 (43,1%) se lo programó en modo de estimulación DDD-R; en 27 (37,5%), en modo DDD; en 5 (6,9%), en modo VDD, y en 1 (1,4%), en modo VVI-R. Del total de dispositivos, 14 (19,4%) tenían función de desfibrilador.

Precisaron una ablación del nodo AV para asegurar la captura ventricular 6 pacientes. Tras la implantación del marcapasos presentaron mejoría clínica 31 (43,1%) pacientes (fig. 1). Es interesante que se produjera una disminución progresiva del gradiente máximo en el TSVI, así con un gradiente previo a la implantación de 87 [61,5-115,2] mmHg, pasó a 30 [18-54,5] mmHg en la primera ecocardiografía y a 17,5 [9,5-47] mmHg en el último estudio ecocardiográfico (todos, p < 0,01). Por otra parte, se observa una reducción en el grosor máximo del VI de 22,1 ± 4,5 a 19,8 ± 3,6 mm y el grosor del septo interventricular de 21,8 ± 4,7 a 19,4 ± 3,7 mm en el último control (ambos, p = 0,001) (tabla 2).

Fig. 1. Clase funcional de la NYHA antes y después de la implantación de marcapasos. Se muestran los cambios en la clase funcional, comparando la clase previa a la implantación del marcapasos y en el seguimiento de los pacientes (test de la χ², p = 0,032).

En los pacientes que presentaron mejoría clínica, el grosor del septo interventricular disminuyó de manera cercana a la significación en la primera ecocardiografía (p = 0,052), pero sí lo hizo significativamente en el segundo control ecocardiográfico (p = 0,016), al igual que el grosor máximo del VI, que no presentaba disminución en la primera ecocardiografía (p = 0,427), pero sí en la segunda (p = 0,05). El gradiente en el TSVI disminuyó significativamente tanto en la primera como en la segunda ecocardiografía (p < 0,001). En los pacientes que no mejoraron clínicamente, no hubo diferencias significativas en el grosor del septo interventricular (p = 0,197); sí las hubo en el grosor máximo del VI (p = 0,008), aunque sólo en el último estudio ecocardiográfico realizado. En cambio, también se encontraron diferencias significativas en la disminución del gradiente en el TSVI (p < 0,001).

Ni la duración de la ergometría ni los MET se modificaron significativamente: de 5,2 ± 2,3 a 5,5 ± 2,3 min (p = 0,498) y de 6 ± 3,3 a 5,1 ± 2,3 MET (p = 0,815) antes y después de la implantación del marcapasos (tabla 2).

Tras la implantación, 6 (8,3%) pacientes consiguieron permanecer sin tratamiento, 31 (43,1%) en monoterapia con BB y 5 (6,9%) con antagonista del calcio. Terapia combinada con BB + antagonista del calcio, 22 (30,6%); con BB + disopiramida, 5 (6,9%), y con triple terapia (BB, antagonista del calcio y disopiramida), 3 (4,2%).

Cuando se analizaron los posibles predictores de mejoría clínica, se observó que el sexo femenino se asoció a una mejoría en la clase funcional tras la implantación del marcapasos (OR = 3,43; IC del 95%, 1,22-9,67; p = 0,020). Se observó mayor mejoría en las mujeres que en los varones: mientras que mejoraron 24 (53%) mujeres de un total de 45, sólo mejoraron 7 (26%) varones de 27 (p = 0,023). Por otra parte, los pacientes en clase funcional III/ IV mostraron una mejoría significativa (54,3%) respecto a aquellos en clase funcional II/IV (23,1%) (OR = 4,17; IC del 95%, 1,42-12,23; p = 0,009) (tabla 3). En el análisis multivariable, regresión logística, sólo una clase funcional más avanzada mantuvo la significación estadística (OR = 3,12; IC del 95%, 1,01-9,77; p = 0,048).

Del total de los 72 pacientes, 5 (6,9%) presentaron complicaciones derivadas del marcapasos: 1 de ellos, neumotórax; 1, bacteriemia; 2, endocarditis bacterianas que obligaron a la retirada del marcapasos, y 1, disfunción sistólica que mejoró tras inhibir la estimulación. En la evolución fallecieron 9 pacientes, 4 por insuficiencia cardiaca, 1 por muerte súbita y otros 4 por causa no cardiológica. Dos pacientes precisaron miectomía y 2, ablación septal.

DISCUSIÓN

Presentamos una de las mayores series en nuestro medio sobre el análisis del posible beneficio a largo plazo que produce la utilización del marcapasos sobre el gradiente en el TSVI, así como su traducción clínica. En el presente estudio, se confirma que el gradiente máximo en el TSVI y el grosor máximo del ventrículo izquierdo disminuyen de forma significativa a largo plazo. Además, se observa una disminución progresiva de ambos parámetros, lo que confirma el remodelado ventricular secundario a la estimulación. Se produce también una mejoría clínica en un buen porcentaje de pacientes, lo que confirma los resultados encontrados por otro grupo español⁴. Sin embargo, se debe recordar que no se han publicado resultados que demuestren que la mejoría clínica y la reducción del gradiente con la estimulación tengan importancia en la supervivencia o en la reducción de eventos clínicos mayores¹⁸.

En nuestro estudio, a pesar de que el gradiente casi desaparece con la estimulación a medio plazo, no se encuentran otros datos objetivos de mejoría como el tiempo de ejercicio o los MET. Sin duda, otros mecanismos fisiopatológicos como la disfunción ventricular o la isquemia pueden influir en el deterioro funcional de los pacientes. Tascón et al⁴ observaron una reducción en el grado de la insuficiencia mitral y las presiones de llenado del VI y mejorías de la función diastólica y la clase funcional. Previamente Fananazapir et al¹⁴ también describieron un adelgazamiento significativo del septo interventricular en un subgrupo de pacientes. Sin embargo, como se ha demostrado¹⁹, la historia natural de la enfermedad se asocia a un remodelado del VI que condiciona una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda estimada en 0,6 mm/ año. En nuestra serie, al carecer de grupo control, no se puede excluir un efecto del remodelado propio de la enfermedad en la reducción de los grosores.

Tanto en el estudio de Tascón et al⁴ como en el nuestro, la estimulación AV no parece que deteriore la función ventricular, como se había insinuado en otros trabajos²⁰. Los diámetros diastólico y sistólico y la fracción de eyección no se modifican significativamente con la implantación del marcapasos en el grupo de pacientes. Aunque sí hemos encontrado que la función sistólica de un paciente empeoró con la estimulación AV, y apareció asincronía contráctil que se corrigió al inhibir la estimulación. Se debe insistir en la necesidad de ajustar bien el intervalo AV hasta conseguir el óptimo^4,6,7. El intervalo de la estimulación ventricular debe ser suficientemente corto para asegurar una activación precoz del ápex del ventrículo derecho sin conducción a través del sistema nativo de His-Purkinje, pero a la vez debe ser lo suficientemente largo para permitir la contribución que realiza la contracción auricular al llenado ventricular. La selección de un intervalo AV demasiado corto, aunque reduce el gradiente en el TSVI, puede dar lugar a una elevación significativa de la presión auricular media. Para determinar cuál es el intervalo óptimo en cada paciente, se ha propuesto realizar un test de estimulación en el laboratorio de hemodinámica o utilizar la información obtenida con la ecocardiografía Doppler, dependiendo de la experiencia con una u otra técnica en cada centro¹³. Nosotros nos guiamos por los datos Doppler programando el intervalo AV más corto que no llegue a reducir la velocidad ni la duración de la onda A mitral. No se recomienda la realización sistemática de ablación del nodo AV, ya que así el paciente se haría dependiente del marcapasos. En nuestro estudio, sólo se realizó ablación del nodo AV a 6 (6,2%) pacientes, en todos los casos relacionada con conducción AV acelerada en el seno de una fibrilación auricular.

Comparado con las complicaciones derivadas de la implantación del marcapasos, que son infrecuentes, y el riesgo de muerte, que es excepcional, el riesgo de la cirugía es elevado en general, salvo que la lleven a cabo cirujanos muy experimentados en esta patología²¹, desgraciadamente poco disponibles para toda la población. Sin embargo, el tratamiento no médico clásico para la obstrucción es el quirúrgico. No hay duda de que la miectomía quirúrgica realizada en control con cirujanos especializados mejora los síntomas en más del 90% de los pacientes¹³. Se ha planteado que el gradiente del TSVI se reduce a menos de 10-20 mmHg frente a un gradiente residual de en torno a 30 mmHg con la estimulación ventricular. El seguimiento a largo plazo durante más de 20 años ha demostrado un alivio mantenido de los síntomas en la mayor parte de los pacientes, sin deterioro de la función sistólica²². Similar a la cirugía en cuanto a morbimortalidad se refiere es la producida por la necrosis septal mediante ablación con alcohol. Además, una complicación relativamente frecuente de este procedimiento es el BAV^9,10. En este sentido, recientemente Delgado et al²³ han publicado una alta prevalencia de BAV completo, que llega a ser del 20%. La necrosis septal mediante ablación con alcohol se asocia con un riesgo significativo de complicaciones, por lo que quizá se debería reservar para pacientes seleccionados, especialmente los de mayor edad o con comorbilidades.

Nuestros datos son muy similares a los publicados recientemente, que encuentran cerca de un 50% de pacientes que muestran mejoría clínica sin objetivar ningún claro predictor de respuesta favorable a la estimulación²⁴. Serán necesarios nuevos estudios con un mayor número de pacientes y un seguimiento clínico largo para confirmar el beneficio del uso del marcapasos en pacientes con MCH obstructiva severa refractarios a tratamiento médico optimizado. Aunque la evolución de la estimulación cardiaca es una realidad actual, hay que subrayar que los mecanismos por los que la estimulación eléctrica modifica la función cardiaca en la MCH no están aclarados en su totalidad. Aunque ciertamente la miectomía es el tratamiento de elección²⁵, sobre todo en centros de referencia. Para los pacientes que presentan alto riesgo para la cirugía o cuando ésta y la ablación septal no están disponibles para el paciente por su lugar de residencia, así como en pacientes que precisen una estimulación permanente por otras indicaciones, puede ser razonable proceder a implantar un marcapasos como primera alternativa terapéutica a un tratamiento farmacológico no efectivo, como reflejan las guías actuales, con un grado de recomendación IIb²⁶.

Limitaciones

En nuestro estudio no se han realizado mediciones directas del consumo de O₂, por lo que la capacidad funcional de los pacientes debe inferirse indirectamente de la duración del ejercicio y los MET derivados del tiempo de ejercicio y el protocolo empleado. No disponemos de un grupo control con el que comparar la evolución de gradiente y grosores ventriculares.

CONCLUSIONES

En una amplia serie de pacientes de dos consultas monográficas de MCH, la implantación de marcapasos disminuye el gradiente obstructivo del TSVI y el grosor máximo del VI. Sin embargo, menos de la mitad de los pacientes presentó una mejoría clínica subjetiva, y sólo la clase funcional avanzada se mostró como factor predictor de mejoría. Nuestros datos confirman el limitado papel de la implantación de marcapasos como tratamiento de la obstrucción, pero que debe ponerse en el contexto de las diferentes opciones terapéuticas en estos pacientes.

ABREVIATURAS

MCH: miocardiopatía hipertrófica.

NYHA: New York Heart Association.

TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

VÉASEEDITORIALENPÁGS. 1217-20

Full English text available from: www.revespcardiol.org

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Correspondencia: Dr. F. Marín.

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Ctra. Madrid-Cartagena, s/n. 30120 El Palmar. Murcia. España.

Correo electrónico: [e-mail]

Recibido el 18 de septiembre de 2008.

Aceptado para su publicación el 17 de junio de 2009.