Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El tratamiento percutáneo de las lesiones ostiales de la arteria coronaria descendente anterior (DA) es complejo y continúa aún en desarrollo. El objetivo terapéutico es garantizar el cubrimiento de la placa con el stent englobando la totalidad del ostium coronario, con lo que se minimiza el posible daño en el resto de los segmentos de la bifurcación1-3.
Desde la introducción de los stents liberadores de fármacos (SLF)4,5 para la bifurcación del tronco coronario izquierdo (TCI), dos estrategias simples6 parecen ser dominantes para el tratamiento de este tipo de lesiones. Una consiste en el implante de un stent que cubra simultáneamente la lesión ostial de la DA, el origen de la circunfleja (Cx) y, en mayor o menor cuantía, el TCI distal. Ello implica una intervención ulterior destinada a adaptar la porción proximal del stent a la bifurcación y al TCI, en la gran mayoría de los casos, mediante el inflado final simultáneo de dos balones (kissing balloon)7. La otra estrategia consiste en implantar un stent que cubra el ostium de la DA sin apenas protrusión al área de la carina8,9.
El examen previo al tratamiento con ultrasonografía intravascular (IVUS) se considera de gran utilidad9,10, puesto que permite identificar la presencia de enfermedad significativa en el TCI distal en pacientes en quienes la angiografía subestima el grado de estenosis a este nivel, en cuyo caso el tratamiento percutáneo es diferente.
En la era previa a los SLF, cuando se empleaban los stents convencionales, se usaban técnicas destinadas a disminuir el volumen de placa previo al implante del stent mediante aterectomía direccional11 o rotacional12, en un intento de disminuir la tasa de reestenosis, sin que se consiguieran resultados adecuados en este sentido. La reducción radical de la hiperplasia que proporcionan los SLF ha dejado en desuso este tipo de técnicas, salvo en casos verdaderamente excepcionales (calcificación masiva de la lesión).
El objetivo de este estudio es valorar la utilidad de una técnica de tratamiento de las lesiones ostiales de la DA, que denominamos stent flotante y consiste en el implante de un SLF en la DA proximal cubriendo parcialmente el origen de la Cx sin planificar manipulaciones ulteriores (fig. 1).
Fig. 1. A: lesión ostial en la DA (flecha) vista en proyección OAI-CAU. B: resultado angiográfico tras el implante de un stent flotante. C: resultado ultrasonográfico (vista longitudinal), que muestra las celdillas proximales del stent cubriendo el origen de la Cx (flechas). A nivel de la contracarina el stent cubre la totalidad de la lesión. Nótese el trayecto del catéter de IVUS (línea discontinua) desalineado respecto al eje del segmento proximal de la DA. D: dibujo que ilustra el stent flotante.
MÉTODOS
Pacientes
El estudio cubre el periodo de febrero de 2002 a septiembre de 2008, en el que se trató a 71 pacientes con lesiones nativas ostiales de la DA (clasificación de Medina13 de TCI {0,1,0}) mediante el implante de un SLF flotante cubriendo en su totalidad el ostium de la DA y parcialmente el de la arteria circunfleja (Cx), sin planificar manipulaciones ulteriores. La clasificación de Medina consiste en asignar un valor binario (1,0) dependiendo de si están afectados o no los segmentos de la bifurcación: TCI (vaso principal proximal), DA (vaso principal distal) y Cx (ramo secundario). Por lo tanto, se excluyó a los pacientes con mínimo grado de enfermedad a nivel del TCI distal y Cx ostial, así como 21 pacientes con lesiones similares que fueron tratados durante los primeros 2 años de ese periodo con un stent cubriendo el TCI distal y el segmento proximal de la DA. Las características clínicas de los pacientes quedan reflejadas en la tabla 1.
Cateterismo diagnóstico y estudio IVUS
A todos los pacientes se les realizó un cateterismo diagnóstico vía arteria femoral, una ventriculografía en oblicua anterior derecha a 30° y una coronariografía secuencial en múltiples proyecciones. El criterio de inclusión angiográfico fue la presencia de una lesión de novo significativa (estenosis > 50%) en la DA proximal que afectase al ostium o que afectara a sus 3 mm iniciales. Se excluyó a los pacientes que presentaban afectación angiográfica concomitante del TCI y/o de la Cx proximal. En todos los pacientes se calculó el índice de afilamiento14 (cociente entre el diámetro de referencia de la DA y el diámetro del TCI). Los hallazgos angiográficos basales quedan reflejados en la tabla 2.
En 49 (69%) pacientes se llevó a cabo un estudio ultrasónico basal y tras el implante del stent (Atlantis SR, Boston Scientific, 2,5 Fr, 40 MHz, o Avanar F/X, Volcano Therapeutics Inc., 2,9 Fr, 20 MHz) con retirada motorizada a 0,5 mm/s desde el segmento de referencia distal de la DA hasta el ostium del TCI. En 19 (38%) de estos pacientes se hizo también un estudio ultrasónico basal desde la Cx. Antes de cada retirada, se administraron vía intracoronaria 200 μg de nitroglicerina. Se determinó el área de la lámina elástica externa, el área luminal y la carga de placa a tres niveles: segmento de referencia distal, segmento de máxima estenosis y TCI distal, y se calculó el índice de remodelado (área de la lámina elástica externa a nivel del ostium / área de la lámina elástica externa en el segmento de referencia distal). Paralelamente, se realizó un estudio detenido del área carinal (confluencia del TCI distal, origen de la Cx y origen de la DA) analizando la distribución de la placa de ateroma y la morfología de la carina. Para ello se utilizó la reconstrucción longitudinal que permitió la mejor visualización de la bifurcación. Tras implantar el stent, se analizaron las características del andamiaje del ostium de la DA y el grado de protrusión del stent en la Cx. La tabla 3 muestra los hallazgos ultrasónicos antes del tratamiento. En cuanto a las características angiográficas y ultrasónicas, cabe destacar una diferencia sustancial de calibre del vaso entre el TCI distal y la DA proximal (índice de afilamiento, 0,73 ± 0,1). El ángulo entre la DA y la Cx era de 95° ± 38°. Analizando con ultrasonidos el mecanismo fisiopatológico de la estenosis a nivel del ostium de la DA, observamos un predominio de remodelado negativo en la lesión (índice de remodelado, 0,80 ± 0,21).
Técnica de implante del stent flotante
Para el implante del stent se utilizó una proyección oblicua anterior izquierda con angulación caudal y se adaptó la doble angulación a la anatomía de cada paciente. El diámetro del stent se escogió en función del diámetro de referencia distal en la DA. En todos los casos, el marcador radiopaco proximal del balón portador del stent se posicionó proximal a la carina angiográfica (ángulo entre DA y Cx) con la intención de garantizar un completo andamiaje del ostium de la DA, aunque ello implicase cierto grado de protrusión del stent a nivel del origen de la Cx. Siempre se hizo una filmación tras inyectar contraste con el stent en la posición previa al implante. La presión inicial de inflado del stent fue de 15 atm. Durante la oclusión con balón se inyectó contraste para visualizar el TCI y la Cx. En los pacientes con estudio ultrasónico, se filmó también con contraste el transductor del IVUS en el momento en que se visualizaba la DA, la carina y la Cx, y dicha información se usó como guía para el posterior posicionamiento del marcador proximal del catéter balón portador del stent (fig. 2). Tras el implante del stent, se realizó estudio angiográfico y un examen por IVUS. En la mayoría de los casos, se procedió al implante del stent sin predilatación. En 11 (15%) de 71 pacientes, se realizó una posdilatación del stent a nivel del ostium de la DA con un balón corto, respetando el segmento de stent flotante a nivel de la región de la carina. Los datos del procedimiento quedan resumidos en la tabla 4.
Fig. 2. A: angiografía en proyección OAI-CAU que muestra una lesión ostial a nivel de la DA. B: angiografía en la misma proyección que muestra el transductor del IVUS (flecha) a nivel de la carina ultrasónica. C: vista ultrasonográfica transversal que muestra la carina. D: angiografía que muestra la posición del stent antes de su implante; el marcador proximal del balón se posiciona usando la referencia del transductor de IVUS. E: resultado angiográfico tras el implante del stent. F: resultado ultrasonográfico que muestra mínima protrusión a nivel de la carina y cubrimiento completo de la contracarina.
Los stents farmacoactivos implantados fueron sirolimus en 24 (34%) pacientes, paclitaxel en 11 (15%), everolimus en 25 (35%) y zotarolimus en 11 (15%). La dosis de heparina sódica administrada durante el procedimiento fue de 100-200 UI/kg, que se neutralizó total o parcialmente con protamina a la conclusión15 y se continuó con 10.000 U de dalteparina/día (10-30 días). Todos los pacientes recibieron doble antiagregación con aspirina y clopidogrel durante al menos 1 año.
Para las mediciones angiográficas se utilizó un programa de medición (CMS 7.1, MEDIS, Países Bajos). Todas las mediciones angiográficas y ultrasónicas fueron realizadas off-line por dos cardiólogos intervencionistas expertos.
Se dio seguimiento clínico periódico mediante encuesta telefónica o revisión en consulta a todos los pacientes.
Estudio estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación típica. Los datos cualitativos se expresan en porcentaje. En la comparación de medias se utilizó el test de la t de Student para datos independientes. En la comparación de variables cualitativas se utilizó el test de la χ2. Se aceptó como estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Para los cálculos estadísticos se utilizó el programa informático SPSS versión 15.0.
RESULTADOS
Hallazgos angiográficos
El éxito inmediato del procedimiento a nivel de la DA fue del 100%, con un diámetro luminal mínimo tras el implante del stent de 3 ± 0,42 mm y una estenosis residual del 8 ± 5%. En ningún caso, el stent protruyó en el TCI más allá del ostium de la Cx y, por lo tanto, no fue precisa una posdilatación a dicho nivel.
En 19 (27%) pacientes se observó afectación angiográfica focal en el ostium de la Cx, que fue ligera en la mayoría de los casos y significativa (estenosis residual > 50%) en sólo 7 (10%). La decisión de intervenir sobre la Cx en estos pacientes fue a criterio del operador, y consistió en dilatar con balón en 2 (3%) pacientes e implante de un stent a nivel del ostium de la Cx en 1 (1%). En 5 de los 7 pacientes con estenosis residual significativa a nivel del ostium de la Cx, se realizó un estudio con guía de presión, y en todos ellos se documentó una reserva fraccional de flujo > 0,85. La figura 3 muestra alguno de estos ejemplos.
Fig. 3. La parte superior de la figura muestra un gráfico que ilustra la incidencia de daño en el ostium de la Cx. En sólo el 10% de los casos, la estenosis residual focal fue > 50%. En la parte inferior de la figura se muestran las angiografías basales (fila superior) y tras el tratamiento (fila inferior) de 3 pacientes en las que se puede observar ausencia de daño en la Cx (izquierda), leve afectación del ostium de la Cx (centro) y afectación significativa del ostium de la Cx (derecha). RFF: reserva fraccional de flujo.
Hallazgos ultrasonográficos
La reconstrucción longitudinal del IVUS mostró ausencia de placa a nivel de la carina en 36 (73%) de los 49 pacientes estudiados. En cuanto a la morfología ultrasónica de la carina, se identificó un subgrupo de pacientes —14 (28%) de 49— que mostraban una carina puntiaguda, reflejo de un trayecto corto inicial paralelo de las paredes mediales de la DA y de la Cx, lo que le confiere un aspecto ultrasonográfico característico, que hemos denominado «signo de la ceja» (figs. 4 y 5). En los 49 pacientes, el stent cubrió la totalidad del ostium de la DA. A nivel del área carinal se observó una protrusión del stent (2,48 ± 0,91 mm) cubriendo en mayor o menor cuantía el origen de la Cx. Sin embargo, en la zona opuesta a la carina, el stent se adaptó con precisión al ostium de la DA y cubrió en su totalidad la placa a ese nivel sin protruir en el TCI. En ningún caso se documentó daño a nivel del TCI.
Fig. 4. A: angiografía de una lesión ostial de la DA visualizada en proyección OAI CAU. B: estudio ultrasonográfico basal de la lesión ilustrada en A (reconstrucción longitudinal), que muestra a nivel de la carina el trayecto inicial paralelo de la pared medial de la DA y de la Cx (flecha); por su morfología puntiaguda peculiar, lo denominamos «signo de la ceja»; nótese la ausencia de placa a nivel de la carina. C: otra lesión ostial de la DA con características angiográficas similares a la ilustrada en A. D: estudio ultrasonográfico de la lesión ilustrada en C que muestra la carina sin «signo de la ceja» (flecha). También en este caso no hay placa a nivel de la carina, patrón dominante en nuestra serie.
Fig. 5. El panel de la izquierda muestra a un paciente con lesión ostial de la DA y anatomía vulnerable de la carina (presencia del «signo de la ceja»). A: angiografía basal y tras el tratamiento; la flecha indica el daño focal inducido en el origen de la Cx tras el implante del stent. B: estudio ultrasonográfico basal y tras el tratamiento que muestra el «signo de la ceja» (flecha) y el desplazamiento de la carina (cabezas de flecha). C: dibujo que ilustra (a la izquierda) la lesión con el «signo de la ceja» (flecha); a la derecha se muestra cómo el stent, protruyendo en el área carinal, desplaza la carina y afecta al ostium de la Cx. El panel de la derecha muestra a otro paciente con un patrón anatómico favorable de la carina. D: angiografía basal y tras el tratamiento, en la que no se objetiva afectación del ostium de la Cx. E: examen por IVUS que muestra la carina sin «signo de la ceja»; nótese en este caso la presencia de placa en la carina (cabezas de flecha); tras el tratamiento, el stent cubre parcialmente el origen de la Cx (flecha) y en su totalidad la placa a nivel de la contracarina. F: dibujo que ilustra la lesión y cómo el stent se adapta al área carinal sin dañar el ostium de la Cx.
Se analizaron las variables angiográficas y ultrasónicas que pudieran ser predictoras potenciales de daño a nivel del ostium de la Cx (tabla 5). No hubo diferencias significativas en parámetros angiográficos entre los pacientes con daño ostial de la Cx y aquellos sin él, incluida la amplitud del ángulo DA-Cx. El único predictor de daño en el ostium de la Cx fue la presencia del denominado «signo de la ceja» en el examen ultrasonográfico longitudinal previamente descrito (fig. 5). De los 14 pacientes que lo presentaban, 13 mostraron afectación del origen de la Cx tras el implante (p < 0,01).
Seguimiento
La suma de eventos cardiacos mayores fue del 4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,01-1,17). Tras el procedimiento, en 2 pacientes se documentó un infarto sin onda Q en la fase hospitalaria (elevación de enzimas cardiacas por encima del doble de su valor estándar). Durante el seguimiento, en 1 paciente se produjo una reestenosis focal en la DA, que fue tratada con angioplastia. En otros 2 pacientes que presentaron recurrencia clínica y fueron reevaluados angiográficamente, se documentó una buena situación del stent en la DA y progresión de enfermedad a otros niveles. En los 2 pacientes reevaluados en el seguimiento mediante cateterismo, se estudió el stent con tomografía de coherencia óptica16, que mostró en las celdillas flotantes del stent un patrón de endotelización similar a la porción del stent apuesto en la pared de la DA (fig. 6). Tras un tiempo medio de seguimiento de 16 ± 12 meses, no se registró ninguna muerte ni trombosis tardía del stent.
Fig. 6. A, B: estudio con tomografía de coherencia óptica 7 meses tras el tratamiento; el patrón de endotelización del stent en contacto con la pared es similar al observado cuando el stent flota en el área carinal. C, D: angiografía y estudio ultrasónico de este paciente.
DISCUSIÓN
Stent flotante
El tratamiento percutáneo con SLF es una alternativa al tratamiento quirúrgico en pacientes sintomáticos con enfermedad arteriosclerótica del ostium de la DA8,9. En la era del stent convencional, el tratamiento de estas lesiones fue muy controvertido debido a la alta tasa de reestenosis, que no se consiguió reducir combinando el stent con una resección previa del volumen de placa1,11. Con la llegada de los SLF, esta estrategia se abandonó.
Nuestro estudio muestra la utilidad de una técnica simple encaminada a garantizar el cubrimiento completo del ostium de la DA. Aunque ello conlleva cierto grado de protrusión del stent al área carinal, nuestros hallazgos ultrasonográficos indican que esta invasión se limita al ostium de la Cx. En relación con las celdillas flotantes en el área carinal, la buena evolución clínica de nuestros pacientes hace pensar que puede no tener impacto negativo a largo plazo.
Otra alternativa descrita para ajustar el implante del stent al ostium de la DA17 consiste en avanzarlo sobre las dos guías (DA y Cx) tras insertar el extremo proximal de una guía previamente posicionada en la Cx a través de la celdilla más proximal del stent. En nuestra opinión esta técnica es compleja, no está exenta de potenciales complicaciones y no está probado que garantice el cubrimiento del ostium de la DA en la contracarina.
Cubeddu et al7 cuestionan estrategias de ajuste del stent al ostium de la DA, por el riesgo potencial de no cubrir en su totalidad la lesión, y proponen el implante de un stent que cubra el TCI distal, el origen de la Cx y la lesión de la DA proximal, seguido de intervenciones ulteriores (kissing balloon) para adaptar el stent a los diversos componentes de la bifurcación, con lo que han obtenido buenos resultados.
En contraposición a esta alternativa, el stent flotante es más simple y parece ofrecer también buenos resultados. Con nuestra estrategia creemos que se evita incorporar metal en un segmento libre de enfermedad como es el TCI y la necesidad de posdilatar para conseguir su correcta aposición, y además se elude el barotrauma que esta maniobra puede producir en la Cx.
«Signo de la ceja» como predictor de daño en el ostium de la arteria circunfleja
En las lesiones ostiales de la arteria coronaria descendente anterior, no existe una clara evidencia de una anatomía desfavorable para el tratamiento con stent. La información angiográfica en este sentido parece ser escasa. Sin embargo, en el estudio por IVUS basal, pueden analizarse detalles anatómicos peculiares sólo accesibles con esta técnica. La reconstrucción longitudinal identifica con claridad la presencia de una carina puntiaguda («signo de la ceja»), que al parecer predice el daño en el ostium de la Cx tras implantar el stent en la DA. El desplazamiento inducido por el stent de este tipo de carina produce una indentación focal en el origen de la Cx con patrones angiográficos que siempre fueron similares (figs. 4 y 5). La incidencia de este signo en nuestro estudio es baja. No obstante, en los pacientes con esta anatomía vulnerable, el daño en el ostium del RS se podría limitar eligiendo un diámetro del stent ajustado a la referencia distal de la DA, con lo que se minimiza el desplazamiento de la carina. Cuando se produce el daño en el ostium del RS, como el stent está cubriendo parcialmente el origen de la Cx, permite el paso de la guía a través de una de las celdillas. La dilatación con un balón a pocas atmósferas permite corregir el daño reposicionando la carina, pero no efectuamos dilatación simultánea con dos balones (kissing balloon) para evitar el barotrauma en el TCI distal, que no está protegido por el stent. Quizá, en los casos en que este tipo de carina sea muy prominente, sería conveniente variar la estrategia de tratamiento e implantar un stent que cubra el TCI distal y la porción proximal de la DA (stent across) para facilitar el acceso al ramo secundario. Es importante recalcar que el «signo de la ceja» es un hallazgo de la reconstrucción longitudinal del IVUS que no se detecta de otra forma, por lo que su diagnóstico no es posible si no se realiza un estudio ultrasonográfico de la bifurcación que muestre la anatomía de la carina.
Por último, otra observación ultrasónica que creemos relevante en nuestra serie es la documentación de ausencia de placa a nivel de la carina en la mayoría de los pacientes (73%). Este hallazgo contradice hipótesis previas que atribuyen la lesión del ostium de la Cx al desplazamiento de placa inducido por el stent18,19.
Limitaciones
Se trata de un estudio descriptivo y de factibilidad que carece de grupo control, por lo que no permite comparar los resultados obtenidos con los de otras técnicas. No disponemos de seguimiento angiográfico de los pacientes asintomáticos tratados con stent flotante aunque, dada la localización de la lesión, consideramos poco probable que un evento adverso pase clínicamente inadvertido. Asimismo sería idóneo un mayor número de pacientes en estudio y un tiempo de seguimiento más largo.
CONCLUSIONES
El implante de un stent flotante en el tratamiento percutáneo de las lesiones ostiales de la DA, sin enfermedad a nivel del TCI distal y origen de la Cx, es una técnica simple, con una baja tasa de eventos adversos en el seguimiento a medio plazo. Con esta técnica, la frecuencia de inducción de daño significativo en el ostium de la Cx es baja (10%). El estudio ultrasonográfico basal de la bifurcación es capaz de identificar, en su reconstrucción longitudinal, a los pacientes con una anatomía vulnerable de la carina consistente en la presencia de un patrón característico («signo de la ceja»). Este patrón es predictor del daño angiográfico focal en el ostium de la Cx tras el implante del stent flotante. Parece que el stent desplaza la carina e induce la estenosis referida. Por último, el estudio por IVUS basal muestra baja incidencia de placa en la carina.
ABREVIATURAS
Cx: arteria circunfleja.
DA: arteria descendente anterior.
IVUS: eco intracoronario.
SLF: stents liberadores de fármacos.
TCI: tronco coronario izquierdo.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
VÉASEEDITORIALENPÁGS. 1221-3
Correspondencia: Dr. P. Martín Lorenzo.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Barranco de la Ballena, s/n. 35010 Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. España.
Correo electrónico: pemarlor@hotmail.com
Recibido el 9 de diciembre de 2008.
Aceptado para su publicación el 17 de junio de 2009.