Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El síndrome de apneas e hipopneas del sueño (SAHS) es un trastorno emergente que afecta al 4-6% de los varones y al 2-4% de las mujeres de mediana edad, y su prevalencia aumenta con la edad1,2. Esta enfermedad se define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño3, y se ha demostrado4,5 que es factor de riesgo independiente de hipertensión arterial (HTA), además de tener otras importantes consecuencias cardiovasculares6. La afectación cardiaca se puede detectar mediante ecocardiografía7-9; sin embargo, no está aclarado si esta afección se debe a la propia enfermedad o a otros factores, fundamentalmente la HTA, que pueden acompañar al síndrome, ya que la gran mayoría de los estudios realizados excluyen a los pacientes hipertensos10 o no realizan un ajuste por esa variable9,11.
No es infrecuente que los pacientes reciban tratamiento para los problemas cardiovasculares asociados al SAHS y que éste siga infradiagnosticado12, lo que conlleva un elevado consumo de recursos sanitarios13,14. Conocer la repercusión cardiovascular desde el diagnóstico y si la produce el propio síndrome o no podría conseguir una mayor comprensión fisiopatológica y un enfoque terapéutico más apropiado.
El objetivo del presente trabajo es investigar mediante ecocardiografía las alteraciones cardiacas de pacientes con SAHS en el momento del diagnóstico y analizar la influencia de la HTA diurna en ellas.
MÉTODOS
Población de estudio
Evaluamos a 110 pacientes consecutivos remitidos a una consulta neumológica monográfica por sospecha de SAHS. Los síntomas guía del SAHS (ronquidos, apneas presenciadas y excesiva somnolencia diurna) fueron valorados siguiendo una escala de menor a mayor gravedad para establecer la probabilidad clínica de SAHS. Se incluyó a los pacientes con SAHS e indicación de tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP), definida como un índice de apneas-hipopneas (IAH) ≥ 30 o ≥ 10 cuando hay somnolencia patológica, factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular previa3.
Consideramos paciente hipertenso al que estaba siendo tratado farmacológicamente o tenía cifras de presión arterial > 140/90 mmHg en tres mediciones matutinas realizadas por el personal de enfermería de su centro de salud15. La población con SAHS a estudio fue dividida en dos grupos, SAHS con HTA y sin HTA.
Para el grupo control, evaluamos a 32 individuos consecutivos remitidos a la consulta de sueño, sin antecedentes cardiovasculares y similares índice de masa corporal (IMC) y edad. Todos ellos tenían baja probabilidad de SAHS aplicando el protocolo descrito, y se les realizó también poligrafía nocturna. Se excluyó a los que tuvieron poligrafía patológica y/o sospecha de HTA15.
Criterios de exclusión para ambos grupos
Falta de consentimiento del paciente, fibrilación auricular, bradiarritmias (< 60 lat/min) o taquiarritmias (> 100 lat/min), enfermedad cardiaca conocida o detectada en la ecocardiografía y mala ventana acústica.
Estudio nocturno
Poligrafía respiratoria con polígrafo EMBLETTA® (ResMed, España) convenientemente validado frente a polisomnografía convencional16. Registramos el flujo nasal con transductor de presión, saturación de O2 y frecuencia cardiaca mediante pulsioxímetro digital, ronquido, cuantificación del número de apneas según la posición del paciente mediante un sensor de posición corporal y movimientos toracoabdominales mediante una banda toracoabdominal elástica con sensor piezoeléctrico. Todos los estudios fueron revisados manualmente por el mismo neumólogo.
Se consideró apnea obstructiva la ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria durante más de 10 s en situación de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales; apnea central, la ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria durante más de 10 s en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales, y apnea mixta, cuando el evento respiratorio habitualmente comenzaba con un componente central y terminaba en un componente obstructivo3. Se definió como hipopnea la reducción discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal respiratoria de más de 10 s de duración, detectado por termistores, cánula nasal o neumotacógrafo, que se acompañó de una desaturación (≥ 3%) y/o un microdespertar en el electroencefalograma del registro de la polisomnografía3. Consideramos IAH como el número de eventos respiratorios (apneas o hipopneas) acaecidos por hora de registro en cama. Se consideró válido el estudio cuando el paciente reconocía haber dormido casi con normalidad al menos 3 h, y no válido si el registro era de menos de 4 h o había desconexión de los sensores. Definimos SAHS al IAH ≥ 10 junto con hipersomnia diurna patológica (Epworth > 10 puntos).
Cuando la poligrafía fue considerada negativa para el diagnóstico de SAHS pero la clínica indicaba firmemente el diagnóstico, se remitió al paciente a una unidad de sueño de referencia para la realización de polisomnografía convencional3.
Ecocardiografía Doppler
Se realizó en las primeras 2 semanas desde el diagnóstico de SAHS y antes del tratamiento con CPAP, y a todos los controles.
El equipo utilizado fue un HP Sonos 5500® con sonda de 2,5 MHz (Philips, Eindhoven, Países Bajos). Las exploraciones fueron realizadas por el mismo ecocardiografista, que desconocía el grupo al que pertenecía el paciente.
Siguiendo las directrices establecidas17, las medidas morfológicas se realizaron en modo M con referencia en un plano paraesternal longitudinal. El cálculo de la fracción de eyección se obtuvo por método de Teicholz. Los parámetros de función diastólica izquierda se obtuvieron mediante Doppler pulsado entre los bordes de las valvas mitrales en un eje apical de cuatro cavidades. El flujo aórtico se obtuvo en el plano valvular aórtico. Los flujos tricuspídeo y pulmonar se analizaron en el eje paraesternal transversal. El cálculo del tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo derecho se realizó restando al tiempo desde el QRS a la apertura tricuspídea el tiempo desde el QRS al cierre pulmonar. Las mediciones con Doppler se realizaron a una velocidad de barrido de 100 mm/s. Cada valor individual fue la media de tres mediciones.
Variables de la ecocardiografía Doppler analizadas
Parámetros de hipertrofia ventricular izquierda (HVI): grosor del tabique interventricular (TIV) y pared posterior (Pp). Masa ventricular izquierda calculada mediante el método de Penn18.
Tamaño de cavidades izquierdas: diámetros telesistólico (DTSVI) y telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI) y la aurícula izquierda (AI).
Tamaño de cavidades derechas: diámetro telediástólico del ventrículo derecho (DTDVD).
Parámetros de función sistólica: fracción de eyección de los ventrículos izquierdo y derecho.
Parámetros de función diastólica: velocidad máxima del flujo a través de las válvulas auriculoventriculares (ondas E y A); tiempo de deceleración del flujo mitral; cociente E/A; porcentaje de pacientes en los que el ecocardiografista apreció un patrón de llenado ventricular alterado, definidos el patrón normal como E > A y el patrón alterado como alteración manifiesta de la relajación (E < A) o un patrón seudonormal (si inicialmente E > A pero E < A tras maniobra de Valsalva).
Parámetros de rendimiento miocárdico: índice de Tei para ambos ventrículos. El cálculo se realizó según normas establecidas19,20 (fig. 1).
Fig. 1. Índice de Tei del ventrículo izquierdo. El cálculo se realiza mediante la fórmula: a b / b (TCIS + TRIV / TEAo). TCIS: tiempo de contracción isovolumétrica; TEAo: tiempo de eyección aórtico; TRIS: tiempo de relajación isovolumétrica.
Reproducibilidad
A partir de los tres valores obtenidos de cada medición, se calculó la variabilidad intraobservador. Variables morfológicas: 1,8%. Variables Doppler del ventrículo izquierdo: 0,9%. Variables Doppler del ventrículo derecho: 1,2%. Índice de concordancia κ > 0,8 en todos los casos.
Análisis estadístico
Estudio descriptivo y comparativo entre variables categóricas o continuas, teniendo en cuenta su distribución normal o no, mediante pruebas de la χ2 o ANOVA con test post-hoc de Bonferroni. Las variables numéricas se han expresado como medias ± desviación estándar y las categóricas, en porcentajes. Consideramos significativo un valor p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 12.0® (SPSS Inc.).
RESULTADOS
De los 110 pacientes evaluados, se excluyó a 7 (3 con fibrilación auricular, 1 con insuficiencia valvular aórtica moderada, 1 con mala ventana acústica y 2 que negaron su consentimiento). De los 32 controles, se excluyó a 8 (6 casos con cifras de presión arterial sistólica y/o diastólica elevadas y 2 con mala ventana acústica). Finalmente, se incluyó a 103 pacientes (HTA, 49; sin HTA, 54) y 24 controles.
Perfil clínico de la población estudiada
Las características clínicas fueron similares entre la población SAHS y el grupo control, a excepción de mayor porcentaje de fumadores y ex fumadores en la población con SAHS y, obviamente, el valor del IAH (tabla 1).
Variables morfológicas y de función sistólica
Hubo diferencias significativas en los parámetros de HVI; los pacientes con SAHS hipertensos tienen mayor grosor de septo y pared posterior del ventrículo izquierdo que los no hipertensos y éstos los tienen mayores que los controles. No hubo diferencias entre grupos en las restantes medidas (tabla 2).
Variables funcionales
Encontramos un patrón de llenado ventricular, tanto izquierdo como derecho, alterado de forma significativa en el grupo con SAHS y mucho más en los hipertensos. A nivel de VI, fue debido al incremento de velocidad máxima de la onda A, que tuvo tendencia a aumentar en los pacientes no hipertensos con respecto a controles, y en los hipertensos con respecto a los otros dos grupos. A su vez, la velocidad máxima de la onda E tendió a decrecer, y fue menor en el grupo de hipertensos con SAHS. En el ventrículo derecho, el patrón de onda A tricuspídeo fue similar, y no se apreció alteraciones en la onda E.
Aunque las diferencias no alcanzaron significación, el rendimiento miocárdico del ventrículo izquierdo (índice de Tei) era mayor en los pacientes con SAHS hipertensos que en los otros grupos, mientras que el del ventrículo derecho fue similar (tabla 3).
DISCUSIÓN
Estudios recientes demuestran que los pacientes con SAHS tienen una mayor prevalencia de HTA que la población general, incluso tras ajustar las distintas variables de confusión como el IMC, la edad y el sexo4,21. Además, se ha demostrado que el IAH es factor predictivo independiente de HTA pertinaz en pacientes con SAHS22. La explicación parece estar en los aumentos cíclicos de la presión arterial con los eventos respiratorios obstructivos durante la noche, en los que están implicados los quimiorreceptores centrales y periféricos, los barorreceptores aferentes pulmonares, la hipoxia y la hipercapnia, el aumento de la presión negativa intratorácica y los despertares transitorios (arousals). Todo ello da lugar a una serie de cambios autonómicos, hemodinámicos y humorales que se traducen en un efecto presor al finalizar las apneas. Los estudios de Wisconsin5 y Sleep Heart Health Study4,23 han demostrado que la asociación entre SAHS e HTA sigue un patrón creciente de dosis-respuesta en función de la severidad del SAHS. Por otra parte, es conocida también su relación con insuficiencia cardiaca congestiva y cardiopatía isquémica24, de manera que parece probable que el SAHS sea por sí mismo un factor de riesgo capaz de producir un amplio abanico de enfermedades cardiovasculares25 que, a la larga, son las que condicionan el pronóstico26,27. Lo que está por dilucidar es si la hipoxia intermitente nocturna y los demás mecanismos fisiopatológicos del SAHS repercuten por sí mismos en el corazón, de manera que alguna de las alteraciones ecocardiográficas halladas podrían deberse al propio síndrome y no a otros factores como la obesidad o la HTA28.
En este trabajo nos propusimos investigar estas alteraciones cardiacas desde el momento del diagnóstico de SAHS y si pueden deberse o no a la HTA concomitante. Para ello comparamos con un grupo control de individuos sin SAHS de similares IMC y edad. Hasta ahora, la mayoría de los estudios realizados para analizar las repercusiones miocárdicas excluyen a los pacientes hipertensos10, y en los que los incluyen no se ha realizado un ajuste por esta variable9,11.
Nuestros resultados, similares a los descritos por otros autores8,29 tanto en parámetros alterados como en la cuantía de su alteración, muestran que los pacientes con SAHS sin HTA tienen cambios de HVI, aunque es mayor si hay HTA. Este hallazgo podría deberse a la hiperestimulación simpática miocárdica del síndrome y también a los cortos pero repetidos incrementos de poscarga que se producen durante las apneas, ya que el tratamiento con CPAP podría solventar estos aspectos con un efecto similar al de los bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia cardiaca24.
Pero no es la HVI el único hallazgo encontrado. Nuestro trabajo indica que pueden darse anomalías funcionales cardiacas en el SAHS y que, además, están presentes desde el momento del diagnóstico. Estas alteraciones se relacionan principalmente con la función diastólica de ambos ventrículos, pero también con una tendencia a empeorar el rendimiento miocárdico del ventrículo izquierdo. Sin embargo, nuestros resultados de función sistólica, normal en todos los grupos, contradicen los de otros estudios realizados7,9,11. Alchanatis et al7 describen un 62% de disfunción sistólica ligera-moderada con ventriculografía isotópica en una población de 29 pacientes. Esta diferencia podría explicarse por un sesgo de inclusión debido a un inadecuado cribado de cardiopatía, ya que su población con SAHS presenta cifras tensionales en el rango de HTA (137 ± 7/91 ± 11 mmHg) aun cuando tenerla o estar en tratamiento antihipertensivo es uno de sus criterios de exclusión. Por otro lado, llama la atención que el ecocardiograma y el electrocardiograma previos fueran normales en una población con ese porcentaje de disfunción sistólica ligera-moderada. Laaban et al11, al analizar a 169 pacientes, sólo encuentran una prevalencia de disfunción sistólica del 7,7%, aunque pueden haber tenido un problema similar, ya que definen hipertensión de forma arbitraria como presión sistólica > 160 mmHg y/o diastólica > 95 mmHg. Además, en dicho estudio11, a pesar de que pueden incluir a pacientes que ya hayan presentado clínica de insuficiencia cardiaca (no en los 2 meses previos a la inclusión), el cribado de cardiopatía se realiza de forma seleccionada: sólo en individuos con disfunción sistólica en la ventriculografía, y enfocado exclusivamente a cardiopatía isquémica y/o valvular. Shivalkar et al9 presentan diferencias estadísticamente significativas en la función sistólica de una población de 43 pacientes con SAHS y otra de 40 sujetos de control, pero hay que decir que, al igual que en nuestro caso, ambas se encuentran dentro de la normalidad (SAHS, 62% ± 9% frente a controles, 68% ± 6%; p = 0,012). Esta diferencia puede haberse influido porque el grupo control tenía significativamente menor IMC (SAHS, 31,6 ± 5,4 y control, 26,4 ± 2,3).
En cuanto a los valores de tamaño y función del ventrículo derecho, nuestros resultados no muestran diferencias entre grupos. Otros autores9 describen ventrículo derecho dilatado significativamente respecto a los controles, posiblemente por la mayor presión sistólica pulmonar del grupo con SAHS, mientras que nosotros no encontramos hipertensión arterial pulmonar en ninguno de nuestros casos.
Nuestros pacientes con SAHS tienen alteración de la función diastólica de ambos ventrículos de forma independiente de la presencia de HTA, que la agrava. Estos hallazgos no están bien recogidos en la literatura, ya que la mayoría de los trabajos valoran exclusivamente la función sistólica mediante técnicas isotópicas7,11. Algunos autores asumen que con tamaños normales de aurícula izquierda, el aumento del espesor de la pared no debería haber causado importantes alteraciones de distensibilidad8. Aunque en nuestro estudio no se han detectado diferencias entre grupos en lo que respecta al diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda, es probable que el cálculo de volúmenes hubiera demostrado alguna diferencia, ya que es bien conocido que las alteraciones de la función diastólica del ventrículo izquierdo condicionan dilatación auricular izquierda30. Otros autores, como Shivalkar et al9, realizan las mediciones necesarias para su caracterización mediante Doppler pulsado y tisular31, y encuentran en los pacientes con SAHS disfunción diastólica biventricular con respecto a un grupo control, pero no estratifican su población en función de la hipertensión arterial, el grupo control tiene un IMC y unas cifras tensionales significativamente menores que los pacientes, y además centran su discusión en los resultados de función sistólica. La utilización adicional de la técnica de Doppler tisular ha permitido detectar cambios de la función diastólica del ventrículo izquierdo tipo reducción de la velocidad protodiastólica y aumento de la velocidad telediastólica del anillo mitral en pacientes obesos con SAHS en los que los parámetros de flujo transmitral no eran significativamente diferentes de los de los controles32. Alchanatis et al10 comparan una muestra de pacientes con SAHS con un grupo control sin diferencias en edad e IMC y encuentran disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con función sistólica preservada, igual que nuestro estudio; sin embargo, esos autores tampoco analizan el papel de la HTA en su grupo con SAHS. Dursunoglu et al33 sí toman en cuenta la HTA como factor de confusión al analizar a una población de sujetos no hipertensos en los que encuentran de forma basal disfunción diastólica del ventrículo derecho que mejora tras 6 meses de tratamiento con CPAP, pero sólo estudian a 18 pacientes y no presentan un grupo control.
El rendimiento miocárdico en estos pacientes está menos descrito. El índice de Tei es una medida relacionada con la fracción de eyección, relación ondas E/A, volumen sistólico, resistencias periféricas y masa ventricular, y es independiente de la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea34. Este parámetro no necesita normalización, y su significado patológico se interpreta en función de ir alcanzando valores más altos. En nuestra serie, aunque de forma no significativa, hay una tendencia en los pacientes con SAHS a presentar mayor índice que los controles, que además se incrementa en el grupo con HTA. Un ventrículo sano posee un largo período eyectivo, mientras que un ventrículo patológico se caracteriza por un acortamiento progresivo del tiempo de eyección a medida que evoluciona la enfermedad35. Así pues, el SAHS, independientemente de la presencia de HTA, parece generar en el miocardio un estrés crónico que origina el deterioro de su rendimiento. Posiblemente, en pacientes con SAHS más grave o mayor tiempo de evolución de SAHS no tratado, esas alteraciones del índice de Tei sean más evidentes.
Limitaciones del estudio
El estudio mediante Doppler tisular habría permitido una mayor capacidad de detección precoz de anomalías de la función diastólica junto con una mayor precisión del índice de Tei29,36, pero en el momento en que iniciamos nuestro estudio no se había implementado en nuestro equipamiento. Al igual que otros autores37, hemos empleado la maniobra de Valsalva para distinguir el llenado normal del seudonormal, pero es preciso reconocer que el método no ha sido suficientemente validado y probablemente carezca de una estandarización adecuada. Por otro lado, mientras que el porcentaje de sujetos de control en que el ecocardiografista encontró un patrón de llenado ventricular alterado se ajusta, teniendo en cuenta la obesidad y el predominio de varones, a lo publicado por estudios epidemiológicos europeos38, en los grupos de pacientes, con edad similar a la del grupo control y por tanto comparables, hay un porcentaje significativamente mayor de individuos con alteración (HTA, 92%; sin HTA, 72%; controles, 29%; p = 0,0001). Utilizar Doppler tisular probablemente habría aumentado el porcentaje de pacientes con disfunción diastólica en cada grupo, pero son tales las diferencias que no creemos que hubiera afectado al resultado final. El diagnóstico de SAHS con polisomnografía daría más peso a nuestros resultados pero, considerando las listas de espera, la poligrafía nos parece una alternativa diagnóstica útil en el paciente con alta sospecha clínica de SAHS3,39,40, y nuestros protocolo diagnóstico y criterios de selección son similares a los utilizados por otros estudios41. La monitorización de 24 horas de la presión arterial habría podido clasificar mejor a los pacientes hipertensos porque habría detectado a aquellos con patrón nocturno non-dipper42, pero lo que pretendíamos era saber si el paciente con SAHS sin HTA detectada por métodos habituales tiene ya repercusiones cardiacas. Un análisis multivariable nos habría permitido ajustar los resultados a parámetros como consumo de tabaco, alcohol y sedantes, pero habría requerido de un mayor número de sujetos.
CONCLUSIONES
Hemos detectado una serie de alteraciones morfológicas y funcionales y de rendimiento cardiaco caracterizadas por un incremento del grosor de las paredes ventriculares (HVI) y una alteración del llenado biventricular que empeoran en presencia de HTA diurna, pero que también están presentes en el SAHS sin HTA.
Podemos concluir con suficiente fiabilidad que en el SAHS se producen alteraciones cardiacas detectables con ecocardiografía caracterizadas por un incremento del grosor de la pared ventricular izquierda (HVI) y una alteración del llenado ventricular no relacionado con la presencia de HTA diurna. Queda por saber si estas alteraciones desaparecerían con el tratamiento mantenido con CPAP y en cuánto tiempo.
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ABREVIATURAS
CPAP: presión positiva continua en la vía aérea.
HTA: hipertensión arterial sistémica.
IAH: índice de apneas-hipopneas.
IMC: índice de masa corporal.
SAHS: síndrome de apneas e hipopneas del sueño.
Correspondencia: Dr. J.A. Moro López.
Enebro, 4, pta. 5. 46980 Paterna. Valencia. España.
Correo electrónico: moro@uv.es
Recibido el 21 de mayo de 2007.
Aceptado para su publicación el 3 de octubre de 2007.