El autor comenta que la evaluación durante el ejercicio y en posición ortostática posiblemente sea la manera más sensible de detectar obstrucción latente en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Con base en esta observación, señala la posibilidad de que en nuestro estudio1 podamos haber subestimado el número de pacientes con formas obstructivas. Su razonamiento se basa en dos trabajos2,3 realizados con un número de pacientes escaso (17 y 37 respectivamente), con pruebas submáximas, en las que los autores encuentran, en apenas 7 casos, que la obstrucción sólo fue detectable tras ejercicio en posición ortostática y desapareció en pocos segundos tras adoptar el decúbito supino.
Nosotros realizamos pruebas máximas limitadas por síntomas y preferimos el decúbito, ya que evaluamos los flujos diastólicos y del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Nuestro método nos permite obtener las imágenes en 2D y por Doppler en poco más de 1 min tras el ejercicio. Sabedores de la fugacidad de la obstrucción, siempre comenzamos con el Doppler continuo guiado por color. Es posible que en algún caso la obstrucción hubiese desaparecido, pero a falta de estudios comparativos consistentes, con pruebas de ejercicio máximo, que informen sobre la frecuencia de este hecho y del tiempo necesario para que se produzca, nos parece poco probable que esto sucediera en un número significativo de nuestros pacientes.
A pesar de todo, y teniendo en cuenta nuestros resultados, en los que mostramos que es más importante determinar la presencia de obstrucción que cuantificar en qué grado1, hemos modificado nuestro protocolo y, coincidiendo con el autor de la carta, nos centramos en evaluar la presencia de obstrucción en el pico de ejercicio y el postesfuerzo inmediato manteniendo la posición ortostática.