Hemos leído con atención la carta científica publicada por Evertz et al1 titulada «Doble respuesta ventricular: otra vía a la taquicardia supraventricular en fisiología doble del nódulo». Como bien lo explican los autores, el caso es una forma de «seudotaquicardia» supraventricular en el cual se presentan dos diagnósticos diferenciales: una taquicardia auricular (rápidamente excluida durante el estudio electrofisiológico) y una extrasistolia hisiana bigeminada. La diferenciación de este último diagnóstico no es sencilla. Los autores descartaron las extrasístoles hisianas debido a la relación fija de los potenciales H y V con la A precedente. Sin embargo, en la descripción electrocardiográfica de la figura 1 mencionan cierta irregularidad del intervalo PR2 de hasta 50ms. Como se comenta en el artículo, el diagnóstico de doble fisiología del nódulo resultó más evidente al desaparecer la doble respuesta ventricular tras la ablación de la vía lenta.
Nuestro grupo publicó un caso de extrasistolia hisiana frecuente que, al igual que el caso de Evertz et al., había sido remitido por palpitaciones y taquicardia supraventricular2. Nuestro paciente presentaba mayor variabilidad del intervalo H1-H2, lo que contribuyó a ver mayor cantidad de latidos con conducción aberrante y facilitó el diagnóstico diferencial. Además, la presencia de ondas p bloqueadas y «seudobloqueo» auriculoventricular en nuestro caso resultaron incompatibles con la existencia de doble fisiología del nódulo.
Mediante esta carta, queremos enfatizar lo difícil que resulta en ocasiones el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades durante la etapa diagnóstica del estudio electrofisiológico previo a la ablación. El diagnóstico de extrasístoles hisianas puede confirmarse con un cartografía detallada de la región de His. Utilizando registros proximales y distales del haz de His, se puede observar una inversión en la secuencia de activación del His durante el latido ectópico comparado con el latido sinusal3. Del mismo modo, un registro del His proximal puede mostrar un intervalo HV más corto durante la extrasístole que durante ritmo sinusal. Estos dos criterios pueden contribuir a diferenciar las extrasístoles hisianas bigeminadas de la doble respuesta ventricular. Como muchos de los criterios diagnósticos utilizados en electrofisiología, su presencia aumenta la probabilidad de una condición clínica, pero su ausencia no la excluye.