Hemos leído con interés el artículo publicado por Redondo-Diéguez et al1. Tras su lectura nos gustaría aportar algunos comentarios.
En el año 2010 publicamos resultados del registro GYSCA2 analizando la relevancia del tipo de hospital (terciario o comarcal) en el abordaje y el pronóstico del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Datos de este registro han sido objeto de comunicaciones a congresos, incluyendo lo referente a los pacientes sin lesiones significativas (LS).
El GYSCA fue un registro prospectivo de 1.133 pacientes consecutivos ingresados por SCASEST en 15 hospitales españoles. La prevalencia de coronariografías sin LS fue del 14,8%. Al alta, estos pacientes recibieron menos tratamientos en prevención secundaria. La incidencia de eventos cardiacos mayores al año fue menor (el 2,5 frente al 14%; p<0,001) (figura 1A). Ningún paciente de este grupo falleció por causa cardiaca. En cuanto a los eventos evaluados en el estudio de Redondo-Diéguez et al1 (mortalidad o reingreso por síndrome coronario agudo), la incidencia en el GYSCA fue del 4,1 frente al 11,2% (p=0,042) (figura 1B). Este seguimiento (1 año) fue menor que en el estudio de Redondo-Diéguez et al1 (4,8 años), si bien cabe destacar que el GYSCA fue un estudio prospectivo con mínimas pérdidas en el seguimiento.
También analizamos las diferencias pronósticas según la extensión de la enfermedad coronaria. La mortalidad fue muy similar entre los pacientes sin LS y aquellos con enfermedad de un vaso (figura 2).
Consideramos que el pronóstico de los pacientes sin LS debería centrarse en los eventos coronarios y la mortalidad cardiaca, ya que la mortalidad total no refleja fielmente la contribución de la enfermedad coronaria al pronóstico. Nuestro estudio mostró mejor evolución en esta población, dato que coincide con Cortell et al3, cuyos pacientes con infarto de miocardio sin elevación del ST sin LS tuvieron menor mortalidad o infarto a los 3 años (el 6 frente al 27%; p=0,0001). Aunque otros estudios coinciden en un pronóstico favorable en ausencia de LS, no hay acuerdo sobre la benignidad de la entidad, ya que la mayoría reporta un pequeño porcentaje de eventos recurrentes, especialmente si existen irregularidades en la coronariografía.
La frecuencia de SCASEST sin LS descrita es del 8,6-14%, diferencias que podrían depender de las características de las poblaciones estudiadas (SCASEST con o sin elevación de biomarcadores) y de la definición de lesiones no significativas (coronarias normales o estenosis ≤ 50%).
Además, el mecanismo fisiopatológico del evento isquémico no siempre supone la rotura de una placa de ateroma. La dificultad estriba en una orientación etiológica correcta que permita optimizar el tratamiento. Probablemente los pacientes con enfermedad arterioesclerótica con reperfusión espontánea muestren un pronóstico similar al de los individuos con lesiones «culpables». La ausencia de obstrucción se podría confundir con ausencia de enfermedad e inducir a una menor aplicación de la prevención secundaria, lo cual expondría al paciente a mayor riesgo de eventos. De hecho, en el estudio de Redondo-Diéguez et al1 y el GYSCA2, los sujetos sin LS recibieron menos tratamientos con indicación de clase I en prevención secundaria.
Por lo tanto, resulta fundamental establecer un diagnóstico etiológico correcto, para lo cual disponemos de técnicas como la ecografía intravascular, la tomografía de coherencia óptica o la angiotomografía computarizada coronaria, que permiten identificar arteriosclerosis, o la resonancia magnética, que revela áreas de fibrosis subendocárdica correspondientes a necrosis.
El enigma del síndrome coronario agudo sin LS hoy debería ser menor con la aplicación de estas tecnologías. Sin embargo, la ausencia de disponibilidad universal, el coste y la sobrecarga de trabajo adicional limitan su utilización, lo cual conlleva que nuestros pacientes sean dados de alta sin un diagnóstico certero y, lo que es peor, sin un tratamiento adecuado que minimice el riesgo de nuevos eventos isquémicos.