Sra. Editora:
El atrapamiento de un catéter circular en el aparato subvalvular mitral es una complicación rara pero grave. Comunicamos, a propósito de un caso, las maniobras que se pueden realizar para favorecer la liberación del catéter y la frecuente necesidad de tratamiento quirúrgico.
Varón de 46 años, deportista, con episodios recurrentes y sintomáticos de fibrilación auricular (FA) paroxística a pesar de tratamiento antiarrítmico, al que se indicó estudio electrofisiológico, que se realizó mediante abordaje transeptal con vaina de Mullins y aguja de Brockenbrough (guía electrofisiológica y punción única). Se emplearon un catéter circular de 20 mm (LassoNav® Biosense Webster) y un catéter de ablación de punta irrigada (Navistar®). Mediante sistema de navegación no fluoroscópica (CARTO V.10), se realizó reconstrucción electroanatómica de la aurícula izquierda y las venas pulmonares (VP). Tras el aislamiento de las VP izquierdas y de la superior derecha, se sustituyó el catéter circular de 20 mm por otro de 15 mm (LassoNav® Biosense Webster) para acceder al interior de la inferior derecha, de escaso calibre. Durante el emplazamiento, el catéter se desplazó al ventrículo izquierdo y quedó atrapado en el aparato subvalvular. Se intentó liberarlo, sin éxito, mediante ligero avance con giro horario y tracción sin y con apoyo de la vaina de Mullins, que se progresó hacia el extremo distal del catéter para intentar enderezarlo. Se repitieron estas maniobras durante estimulación ventricular a 220 lat/min para reducir el gasto cardiaco, durante asistolia inducida por adenosina y con infusión de isoproterenol, administrado para aumentar el inotropismo, sin éxito. Se introdujo un catéter de ablación de 4 mm y extremo distal deflectable por vía retrógrada para rodear el extremo distal del multipolar y modificar el punto de tracción, así como un catéter «lazo» con el que se abrazó el extremo distal del catéter circular, pero tampoco fue posible liberarlo. La visión fluoroscópica del extremo circular del catéter nos hizo sospechar fractura de su porción distal (Figura 1) y, dado el elevado riesgo de lesión valvular reportado en casos similares, se decidió dar por finalizado el procedimiento y realizar extracción quirúrgica. Con circulación extracorpórea, mediante esternotomía media y aortotomía transversal, se accedió a la válvula mitral. Durante el procedimiento se realizó ecocardiograma transesofágico, que mostró insuficiencia mitral (IM) grado II/IV y atrapamiento de la porción circular del catéter entre las cuerdas del velo mitral anterior. No fue posible liberarlo mediante tracción durante la cirugía y fue necesario seccionar en tres partes la porción circular. El paciente presentó FA en el postoperatorio inmediato, pero mostró una evolución favorable. En el ecocardiograma previo al alta se documentó IM trivial, ya descrita en estudio previo al procedimiento de ablación.
Figura 1. Catéter atrapado en el aparato subvalvular mitral.
Se han publicado muy pocos casos de atrapamiento de catéter circular en el aparato valvular mitral y en su mayoría se produjeron empleando catéteres con diámetros comprendidos entre 10 y 20 mm (más frecuentes con diámetros pequeños, de 10, 12 y 15 mm). Se ha conseguido liberar algunos mediante progresión de la vaina sobre el catéter y giro horario de este1. Durante estas maniobras se han descrito roturas de la porción circular del catéter y extracción por vía percutánea2, aunque en la mayoría ha sido necesario el abordaje quirúrgico por imposibilidad de extracción o por desarrollo de IM aguda por rotura del aparato subvalvular o desgarro comisural1,2. Se ha comunicado también liberación y extracción del catéter mediante cirugía mínimamente invasiva3.
Esta complicación es poco frecuente, pero probablemente también esté subestimada. En un registro reciente de 8.745 pacientes sometidos a ablación de FA, únicamente se registró un caso de daño valvular no especificado4. Sin embargo, en una revisión retrospectiva de 348 pacientes, se estimó una incidencia de atrapamiento de catéter circular en el aparato valvular mitral significativamente superior (0,9%)1.
No se ha descrito la utilidad de las maniobras destinadas a reducir el gasto cardiaco o aumentar la contractilidad para intentar favorecer la liberación del catéter, pero en nuestro caso no fueron eficaces.
De los datos publicados se desprende que es fundamental tener en cuenta el riesgo de lesionar la válvula mitral, emplear principalmente la maniobra de progresión de la vaina sobre el catéter con giro horario de este y, si no es eficaz, recurrir a la extracción quirúrgica.
Autor para correspondencia: irene.valverde.andre@gmail.com