Sr. Editor:
En la situación de sobreocupación que viven los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) de nuestro país1, la atención inmediata que requiere el paciente que consulta por dolor torácico (DT) constituye un verdadero reto. La caracterización de estos pacientes es requisito esencial previo a la propuesta de algoritmos e índices que faciliten la rápida detección de aquellos que realmente consultan por un síndrome coronario agudo (SCA). Así, hemos leído con interés el artículo de Martínez-Sellés et al recientemente aparecido en Revista Española de Cardiología2. Sin entrar en consideraciones conceptuales de las unidades de dolor torácico (UDT), un mecanismo de adaptación más para ofrecer una asistencia de calidad a pesar de la elevada demanda3, querríamos realizar dos puntualizaciones.
Primero, los autores omiten en su discusión un artículo de nuestro grupo, aparecido también en esta revista, donde se describía la frecuencia, el perfil clínico y los diagnósticos finales de los pacientes con DT no traumático que acudían a un SUH4. Ello lleva a los autores a afirmar, erróneamente, que su estudio era el primero de estas características realizado en nuestro país.
Segundo, la validación del índice UDT-65 presenta limitaciones. Por ello, es inexacto afirmar que un índice UDT-65 = 0 no se asocia a infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte, con un valor predictivo negativo para cardiopatía isquémica del 99,9%. Y es aventurado plantearse la futilidad de las determinaciones de troponina en estos pacientes. En efecto, el trabajo no aporta el porcentaje de pacientes que, con un índice UDT-65 = 0, tenían determinaciones de troponina, pruebas de inducción de isquemia, ingreso hospitalario y, más importante, no hay datos de su seguimiento. El lector, al final, no puede realmente saber cuántos pacientes con UDT-65 = 0 tenían o no un SCA.
Recientemente, nuestro grupo ha propuesto un algoritmo para clasificar a los pacientes con DT5.
Excepto por el punto de corte de la edad, las variables incluidas coinciden con las del índice UDT-65: antecedente de cardiopatía isquémica (consumo de aspirina en el UDT-65), diabetes mellitus en ambos, dolor opresivo y retroesternal (dolor típico en el UDT-65) y edad > 40 años (≥ 65 años en el UDT-65). Los pacientes con DT con un algoritmo = 0, es decir, ausencia de todas las variables anteriores, fueron seguidos durante 1 mes y ninguno de ellos presentó un SCA. Actualmente se está procediendo a la validación externa.
Con la intención de realizar una validación externa del índice UDT-65 soslayando las limitaciones del estudio de Martínez-Sellés et al, lo hemos aplicado a los pacientes con DT recogidos en nuestra base de datos. En ella se hallan incluidos 4.221 pacientes, 780 de ellos menores de 40 años, a los que se ha realizado seguimiento durante 1 mes. En la figura 1 se muestra la distribución por edades y según el diagnóstico final tras el seguimiento. De los 463 pacientes que tendrían un índice UDT-65 = 0, 8 presentaron un SCA, 6 en la primera visita a urgencias y 2 entre los menores de 40 años a los que se siguió durante 1 mes. En concreto: 2 anginas inestables, 5 IAM sin elevación del ST y 1 IAM con elevación del ST. Ninguno murió. El UDT-65 presentaría una sensibilidad del 97,57%, un valor predictivo negativo del 98,27%, con una especificidad del 22,49% y un valor predictivo positivo del 17,04%.
Fig. 1. Aplicación simulada del índice UDT-65 de los pacientes antendidos en la unidad de dolor torácico del Hosptal Clínic de Barcelona (España). Se muestra la distribución por edades y según el diagnóstico final tras el seguimiento.
A la luz de estos resultados, creemos, en primer lugar, que estos índices requieren todavía de trabajos prospectivos de validación que los respalden, y en segundo lugar que, a nuestro juicio, son de utilidad para seleccionar, en situaciones de saturación de los SUH, a los pacientes con dolor torácico que pueden esperar a ser visitados de forma segura, pero en ningún caso para evitar la completa visita y estudios que esta población de riesgo, aunque bajo, merece.