Sra. Editora:
Las fístulas broncopulmonares son una complicación infrecuente pero grave tras las neumonectomías y se asocian a una alta morbimortalidad1. Su reparación quirúrgica es compleja y hay poca experiencia en los sellados mediante broncoscopia utilizando diversos materiales. El sellado precoz de la fístula es fundamental, ya que, en caso de retrasarse y producirse un empiema, son imprescindibles el drenaje quirúrgico y el tratamiento prolongado con antibióticos. Presentamos el caso de un varón de 75 años al que se realizó una neumonectomía izquierda por carcinoma epidermoide y posteriormente se administró radioterapia y quimioterapia. Diecinueve días después presentó un cuadro de fiebre, tos con expectoración blanquecina y enfisema subcutáneo en la región laterocervical izquierda. Se diagnosticó de fístula broncopleural y se inició tratamiento con meropenem intravenoso, con buena evolución. Durante el ingreso se realizó sellado de la fístula mediante broncoscopia con (Hystoacril®) y fue dado de alta tras 11 días.
A los 20 días, acudió a urgencias por fiebre, malestar general y broncorrea. Se comprobó la reapertura de la fístula y, debido a la sospecha de empiema, se practicó toracostomía abierta para el drenaje de la cavidad pleural. Fue dado de alta 1 mes después precisando curas diarias de la toracostomía.
En sesión conjunta con los servicios de neumología, cirugía torácica y cardiología intervencionista, se valoró la posibilidad de un procedimiento híbrido con implantación de dispositivo Amplatzer® para el cierre de la fístula.
Se realizó el procedimiento con sedación en el laboratorio de hemodinámica. En primer lugar, mediante broncoscopio se valoró el tamaño de la fístula en unos 10 mm de diámetro; se decidió que el dispositivo adecuado era un Amplatzer® Septal Occluder de 15 mm de diámetro, usado habitualmente para el cierre de foramen oval. A través del broncoscopio, introdujimos una guía teflonada de 0,035” en el interior de la fístula, colocándola distalmente en la cavidad pleural izquierda. Debido a la imposibilidad de introducir un catéter de 7 Fr, necesario para el dispositivo, a través del canal del fibrobroncoscopio, se retiró este y se dejó la guía teflonada en la posición previamente descrita. A través de la guía se introdujo el catéter de 7 Fr hasta colocar la punta distal en el interior de la cavidad pleural. Se volvió a introducir el fbrobroncoscopio paralelo al catéter para comprobar la correcta colocación. Finalmente, mediante radioscopia se implantó el dispositivo Amplatzer® con el disco distal localizado en la cavidad pleural y el disco proximal introducido en el bronquio y sellando la fístula (Figura 1).
Figura 1. Imagen radioscópica del tórax izquierdo. Se observa el fibrobroncoscopio (asterisco blanco) y el dispositivo Amplatzer® ya expandido y todavía sujeto al sistema de liberación (asterisco negro).
Se realizó una comprobación de la correcta colocación del dispositivo con el fibrobroncoscopio en el interior del bronquio y en la cavidad pleural (Figura 2). El procedimiento se realizó con un tiempo de escopia de 3 min, y no se precisó inyección de contraste. El paciente fue dado de alta 48 h más tarde, sin incidencias.
Figura 2. A: imagen endobronquial del dispositivo sellando la fístula y todavía sujeto al sistema de liberación. B: vista más detallada donde se aprecia el dispositivo cerrando la fístula y la pleura visceral.
Recientemente se ha demostrado la versatilidad de las técnicas percutáneas en un amplio espectro de enfermedades cardiovasculares tradicionalmente manejadas por otras especialidades. Varias de ellas implican a otras especialidades no cardiológicas como la cirugía cardiovascular o la cirugía vascular, por lo que cada vez tienen más importancia los procedimientos híbridos.
Aunque esta técnica ya se ha descrito en algún caso aislado2, 3, presentamos el primer caso descrito en España de un procedimiento híbrido entre neumología, cirugía torácica y cardiología intervencionista para solucionar una fístula posquirúrgica.
En este caso, el cierre mediante Amplatzer® se planteó como una alternativa al fracaso del cierre mediante broncoscopia con un sellador tisular, como en otro caso publicado2, aunque podría ser una primera opción en esta afección a medida que se tenga más experiencia con el procedimiento. Ya se ha descrito un caso, en el que se utilizó en primera instancia3; en pacientes como el nuestro con radioterapia y quimioterapia previa, en los que la cirugía puede ser más compleja, está todavía más justificado planteárselo como primera opción.
En definitiva, esta técnica puede aportar una solución a las complicaciones derivadas de otras especialidades medicoquirúrgicas y es un ejemplo de las posibilidades que ofrecen los procedimientos híbridos entre varias especialidades y distintas técnicas.
Autor para correspondencia: jgoicolea@hotmail.com