Sr. Editor:
La incidencia del síndrome coronario agudo durante el embarazo oscila entre 1,5 y 3,3 casos cada 100.000 embarazos1. Los principales factores de riesgo son la edad materna avanzada, los factores de riesgo cardiovascular clásicos y la anemia severa; la mortalidad materna es muy elevada y la etiopatogenia difiere de la observada fuera del embarazo, de modo que son más frecuentes los trombos y la disección coronaria2. La angioplastia primaria es el tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio durante el embarazo, ya que es el más seguro para la mujer y el feto3.
Presentamos el caso de una mujer de 39 años gestante primípara en la sexta semana de gestación, fumadora de 1 paquete/día sin otros factores de riesgo cardiovascular. Presenta opresión centrotorácica de 15 min de duración, y el electrocardiograma muestra ascenso del segmento ST en derivaciones anterolaterales; ingresa en la unidad coronaria y se decide realizar coronariografía urgente con protección abdominopelviana; se evidencia oclusión ostial de la arteria descendente anterior de tipo trombótico, pero no se objetiva angiográficamente disección coronaria (fig. 1); al inicio del procedimiento se administra dosis de carga de clopidogrel, aspirina y heparina sódica y se procede a implantar un stent convencional en la zona de oclusión; durante el procedimiento la paciente presenta de nuevo dolor torácico y se evidencia la aparición de trombo en la porción proximal de la arteria circunfleja y el tronco coronario izquierdo (fig. 2), por lo que se administra abciximab y adenosina intracoronaria y se dilatan con técnica de kissing-balón el tronco coronario izquierdo, la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. La evolución posterior es buena; el ecocardiograma muestra hipocinesia en los segmentos apicales de las caras lateral, anterior e inferior, con fracción de eyección en el límite inferior de la normalidad y electrocardiograma que muestra necrosis anteroseptal. Se prescribe aspirina de forma indefinida y clopidogrel, y después se decide mantener el clopidogrel durante 12 meses. La evolución del embarazo es normal, y en la semana 41 de gestación ingresa en el hospital materno-infantil con rotura prematura de membranas, por lo que se indica cesárea; se administran concentrados de plaquetas antes del procedimiento y se realiza raquianestesia; nace una niña, a término y con peso adecuado para su edad gestacional, en la que se detecta un foramen oval permeable de 0,2 mm, comunicación interventricular muscular restrictiva y una insuficiencia mitral moderada, que en un control posterior a los 2 meses es ligera. La madre evoluciona favorablemente sin episodios anginosos, signos de insuficiencia cardiaca o anemización, y a las 24 h se reinicia la administración de aspirina y clopidogrel.
Fig. 1. Oclusión de la arteria descendente anterior.
Fig. 2. Trombo en el tronco coronario izquierdo y la arteria circunfleja.
Nos parece importante comunicar nuestra experiencia ante lo inusual del caso y la escasa experiencia con el uso de antiagregantes durante el embarazo. Con respecto al uso de clopidogrel, se ha comunicado la experiencia en un número reducido de casos en humanos sin que se haya descrito complicaciones4 aparentes; en cuanto al uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, se describe algún caso con abciximab5 y 1 sólo con tirofibán6, y nunca durante el primer trimestre del embarazo. En este caso, a pesar de que se implantó un stent no recubierto, por su localización y la presencia de trombo intracoronario se optó por la administración prolongada de clopidogrel; en el caso del abciximab, se decidió su utilización ante la aparición de trombo durante el procedimiento. No es posible establecer ni descartar una relación entre el uso de antiagregantes plaquetarios, junto con los posibles efectos de la radiación en el periodo de organogénesis, y las malformaciones cardiacas que presentó la recién nacida, teniendo en cuenta que son anomalías relativamente frecuentes y de pronóstico benigno7, aunque debería tenerse en cuenta esta posible relación. Por otro lado, nos encontramos con la necesidad de realizar una cesárea en una paciente a la que se estaba administrando clopidogrel, por lo que se optó por la administración de concentrados de plaquetas antes del procedimiento, con lo que se consiguió controlar el sangrado excesivo y la aparición de complicaciones agudas en la paciente.