Sr. Editor:
La mala aposición tardía (MAT) se diagnostica por ecografía intravascular (IVUS) y se define como la separación de los struts del stent respecto a la íntima de la pared de la arteria coronaria, no presente tras la implantación del stent. Es un fenómeno más frecuente tras la implantación de un stent liberador de fármaco (SLF), con una incidencia de un 12-14%1, que tras la implantación de un stent metálico (4-5%)2.
Presentamos el caso de una paciente de 80 años hipertensa, dislipémica y diabética que en 2004 acudió con un síndrome coronario agudo con insuficiencia cardiaca. Se realizó una ecocardiografía que mostró una severa hipertrofia ventricular e hipocinesia anterior con una fracción de eyección del 48%. La coronariografía mostró enfermedad de un vaso, con lesión crítica en el segmento proximal de la descendente anterior. Seguidamente se implantó un stent liberador de sirolimus, con buen resultado y sin complicaciones (fig. 1A). La paciente fue dada de alta con tratamiento antiagregante doble con aspirina y clopidogrel.
Fig. 1. A: coronariografía tras implantación de stent. B: coronariografía 24 meses después. La flecha marca la zona de probable mala aposición. C: coronariografía 49 meses después, que evidencia trombosis en el stent. D: coronariografía tras implantación de dos stents metálicos.
En diciembre de 2006, 24 meses tras el procedimiento y encontrándose aún en tratamiento antiagregante doble, la paciente presentó un cuadro de epistaxis severa, por lo que se le retiraron ambos antiagregantes. Secundariamente al taponamiento realizado para la epistaxis, la paciente contrajo un cuadro infeccioso, y en dicho contexto y sin antiagregantes, presentó un nuevo síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST no localizado. Se realizó una nueva coronariografía, que mostró lesiones coronarias no significativas, si bien objetivó imagen de posible paso de contraste alrededor del stent (fig. 1B) a la que no se dio significación, y no se estudió con IVUS. La paciente tuvo buena evolución clínica y se le dio de alta con tratamiento antiagregante con aspirina sola.
La paciente se mantuvo asintomática hasta enero de 2009, 49 meses tras el procedimiento y siguiendo tratamiento con aspirina 150 mg, cuando ingresó por un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST anterior en situación de Killip II y con más de 12 h de evolución. Se realizó una nueva coronariografía, donde se evidenció una trombosis del stent implantado en la arteria descendente anterior (fig. 1C). Durante el procedimiento, después de realizar una trombectomía que obtuvo abundante material, se realizó estudio mediante IVUS que objetivó una MAT de gran parte del stent, sin evidencia de mala expansión, imágenes de disección u otras complicaciones (fig. 2A).
Fig. 2. A: IVUS 49 meses después, que evidencia la zona de mala aposición (flechas). B: resultado final sin mala aposición.
Se implantaron dos stents metálicos de mayor diámetro que el existente, con posdilatación a alta presión, que obtuvo buenos resultados angiográfico (fig. 1D) y ecográfico (fig. 2B). La paciente tuvo buena evolución clínica y fue dada de alta con tratamiento antiagregante doble.
En la actualidad, no se conoce la evolución clínica de los pacientes con un stent que desarrolla una MAT. Por un lado, existen trabajos de seguimiento a largo plazo de pacientes que presentan una MAT, en quienes se ha optado por una actitud conservadora, y publican una incidencia de eventos coronarios no superior a la de los pacientes sin MAT3,4.
Por otro lado, hay estudios que describen que la MAT es mucho más frecuente en pacientes con trombosis muy tardía del stent respecto a los demás pacientes asintomáticos y proponen una probable relación fisiopatológica entre la MAT y la trombosis del stent5,6.
Presentamos este caso de MAT, tratada de forma conservadora, que conduce a una trombosis muy tardía del stent (49 meses tras la implantación). Con los conocimientos actuales, es muy difícil definir una estrategia terapéutica adecuada en estos casos. Una opción podría ser farmacológica recomendando la doble antiagregación prolongada pero, dado que la trombosis puede ocurrir de forma muy tardía, ésta debería ser indefinida, con los problemas que ello comporta. Otra opción podría ser tratar la MAT de forma percutánea, dilatando o implantando un stent dentro de un stent de mayor tamaño, como se hizo finalmente en este caso.
El caso presentado apoyaría una posible relación causal entre la MAT y la trombosis tardía.