Tradicionalmente, la estancia hospitalaria del proceso del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) ha estado condicionada a la necesidad de monitorización de complicaciones tanto eléctricas como mecánicas durante la evolución del infarto o tras la revascularización. Sin embargo, con la extensión de la angioplastia primaria como tratamiento estándar y la creación de redes de asistencia rápida, se ha podido observar una mejora significativa en la supervivencia y una disminución de las complicaciones asociadas con estos eventos1,2. En este contexto, la actual guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomienda valorar en las primeras 48-72 h3 el alta hospitalaria de pacientes con bajo riesgo seleccionados que puedan iniciar la rehabilitación cardiaca de manera precoz con un adecuado seguimiento. Pese a que hay datos que las avalan4, lo cierto es que ningún estudio ha evaluado estrategias de alta en menos de 48 h. No obstante, dado que la tasa de complicaciones mecánicas en los pacientes con bajo riesgo es ínfima1, nos planteamos si podría ser segura una estrategia de alta antes de las 48 h (máximo 2 noches de estancia) de estancia hospitalaria y, secundariamente, si esto podría traducirse en un impacto económico significativo.
Para ello, se seleccionó prospectivamente a todos los pacientes consecutivos que ingresaron entre enero de 2017 y octubre de 2018 por un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y datos de bajo riesgo. Se definió el perfil de bajo riesgo según se muestra en la tabla 1. El objetivo principal del estudio es evaluar la ocurrencia a los 30 días de cualquier evento adverso grave cuyo abordaje más apropiado podría haber sido una estrategia de alta más conservadora: reinfarto de miocardio, trombosis del stent, sangrado mayor, rehospitalización por cualquier causa, ictus y mortalidad total. Antes del alta, el protocolo incluía que todos los pacientes recibieran una explicación sobre la naturaleza de su enfermedad e instrucciones precisas sobre cuidados de salud y tratamiento, además del protocolo esperado de seguimiento, mediante explicación verbal del médico responsable.
Criterios de inclusión
| Perfil de bajo riesgo |
|---|
| • <65 años |
| • Revascularización completa o incompleta en caso de enfermedad distal o vaso de escaso calibre |
| • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo> 45% |
| • Clasificación de Killip I |
| • Admisión en el programa de rehabilitación cardiaca o revisión precoz (< 3 semanas) |
| • Ausencia de parada cardiorrespiratoria |
| • Ausencia de trombosis aguda del stent |
Como objetivo secundario, se realizó una estimación de los costes del ingreso según el documento de precios públicos por servicios y actividades de la Comunidad Autónoma de Madrid (Orden 727/2017), en el cual consta el precio tanto de una angioplastia primaria como del proceso del síndrome coronario agudo por día de estancia en una unidad coronaria. Asumiendo el coste diario, se obtuvo el coste horario. La variable fue la reducción de costes por paciente según la desviación en horas de su ingreso con respecto a un ingreso estándar de 72 h.
Durante el periodo de estudio, se incluyó a 105 pacientes, que supusieron un 20% del total de SCACEST del mismo periodo. Sus características basales se resumen en la tabla 2. La media de edad de la muestra fue 53,4±8,3 años y el 19,1% (n=20) eran mujeres. Con respecto a la carga de riesgo cardiovascular de la muestra, 13 pacientes (12,4%) eran diabéticos y el 25,7% no tenía ningún factor de riesgo cardiovascular diagnosticado en el momento del evento.
Características de los pacientes
| Edad (años) | 53,4±8,3 |
| Varones, % | 80,1 |
| Diabetes mellitus, % | 12,4 |
| Sin factores de riesgo cardiovascular, % | 25,7 |
| GRACE | 110±21,1 |
| Infarto anterior, % | 30,5 |
| FEVI (%) | 59,3±6,6 |
| Estancia media (días) | 1,79±0,4 |
| Enfermedad multivaso, % | 20,1 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GRACE: puntuación del Global Registry of Acute Coronary Events.
Salvo otra indicación, los valores expresan media±desviación estándar.
La puntuación GRACE media al ingreso fue de 110,2±21,1 puntos, y el 30,5% de los infartos eran de localización anterior. Respecto a la anatomía coronaria, el 80,9% tenía enfermedad monovaso y el resto, enfermedad de 2 vasos y ninguno de 3. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo media fue del 59,3%±6,6%.
Al alta, el 62,9% estaba en tratamiento con prasugrel y el 32,4%, con ticagrelor. Además, el 100% recibió tratamiento con estatinas; el 70,1%, con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, y el 85,1%, bloqueadores beta. El tiempo medio de estancia fue de 1,79±0,4 días. El 79,1% (n=83) de los pacientes acudieron al programa de rehabilitación cardiaca de nuestro centro, con un tiempo medio hasta su inicio de 20,1±15,9 días. El 20,9% (n=22) restante cursó un programa de rehabilitación cardiaca o seguimiento cardiológico en su centro de referencia; el 90,9% (n=20) realizó la primera visita en las primeras 3 semanas.
El objetivo primario del estudio no se alcanzó en ninguno de los pacientes observados. Respecto al objetivo secundario, se estimó que el acortamiento de la estancia supuso un ahorro total de 206.741,6±6.069,2 (intervalo de confianza del 95%, 194.713,8-218.769,3) euros, que se traduce en 1.968,0 euros/paciente.
Hasta el momento, este es el primer estudio que se adentra en el alta hospitalaria de pacientes con SCACEST en menos 48 h. En nuestra cohorte, dicha estrategia no ha supuesto un impacto negativo respecto a las complicaciones previsibles en ingresos hospitalarios más prolongados o en mejor tratamiento si el paciente continuara hospitalizado. Por otro lado, con dicha estrategia se ha podido comprobar un ahorro significativo que, si bien es pequeño en comparación con muchos de los procesos sanitarios, no deja de ser relevante.
Teniendo en cuenta estos datos, abrimos la hipótesis sobre la factibilidad de esta actitud, que deberá corroborarse en estudios con mayor número de pacientes. No obstante, los datos se ven limitados por el tamaño muestral del ensayo, por lo que se requieren estudios de mayor calado para la validación de esta estrategia.