Para reducir la morbimortalidad de las enfermedades cardiovasculares y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades cardiacas crónicas, es imprescindible una adecuada coordinación entre la cardiología y la atención primaria. Así, por ejemplo, en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, se ha demostrado que asegurar una adecuada continuidad asistencial entre ambos ámbitos disminuye las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, ya que permite la optimización del tratamiento médico y la identificación precoz de las descompensaciones1.
El paciente con cardiopatía isquémica crónica tiene un riesgo alto de nuevos eventos isquémicos. Aunque las unidades de rehabilitación cardiaca realizan una labor excelente con el paciente que ha sufrido un evento agudo, por las características propias de la atención primaria, es este ámbito desde donde se puede hacer una mejor prevención secundaria a largo plazo; por una parte, mediante los cambios en el estilo de vida y, por otra, asegurando que el paciente tome la medicación adecuada durante el seguimiento.
En un reciente estudio2 que analizó los costes directos de los cuidados de salud, la pérdida de productividad y la incapacidad ajustada a los años de vida atribuibles a la inactividad física, se estimó, de manera conservadora, que en 2013 el sedentarismo se asoció con un coste para el sistema sanitario de aproximadamente 54.000 millones de dólares en todo el mundo, de los que el sector público pagó 31.000 millones. Además, el coste asociado a la pérdida de productividad como consecuencia de las muertes ocasionadas por la inactividad física alcanzó los 14.000 millones de dólares y la incapacidad ajustada por los años de vida, los 13 millones. La mayor parte de los costes ocurrieron en los países con mayores ingresos (el 81% de los costes de cuidados de la salud y el 60% de los costes indirectos). En consecuencia, el sedentarismo no solo se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular, sino también a un aumento muy marcado de los costes2. Por lo tanto, tanto desde cardiología como desde atención primaria se debería insistir coordinadamente en los cambios en el estilo de vida.
Una insuficiente adherencia al tratamiento es una barrera importante en la prevención secundaria del paciente con cardiopatía isquémica. Aunque existen varios factores que podrían explicar esta falta de adherencia (trastorno crónico, en numerosas ocasiones la enfermedad cursa de manera asintomática o poco sintomática, copago farmacéutico, escasa concienciación de médicos y pacientes, etc.), sin duda la complejidad del tratamiento supone la causa más importante. Una escasa adherencia al tratamiento aumenta la morbimortalidad cardiovascular y los costes sanitarios. En este contexto, el empleo de policomprimidos (polypill) puede suponer una ventaja en determinados pacientes, como aquellos con antecedentes o alta probabilidad de falta de adherencia al tratamiento, pacientes que no estén bien controlados con dosis equipotentes y tengan problemas de adherencia, pacientes que estén bien controlados con los componentes individuales del policomprimido o los que tengan bastantes comorbilidades y, en consecuencia, se encuentren polimedicados. Por el contrario, el uso del policomprimido no estaría indicado para pacientes en los que se prevea que no se van a conseguir los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de práctica clínica o al menos una aproximación razonable, así como aquellos con intolerancia o alergia a alguno de sus componentes. En España, está actualmente disponible un policomprimido compuesto por ácido acetilsalicílico (100 mg), atorvastatina (20 mg) y ramipril (2,5-10 mg)3.
La prevención de las complicaciones tromboembólicas es imprescindible para el paciente con fibrilación auricular. Los antagonistas de la vitamina K reducen eficazmente este riesgo y, de hecho, recientemente se ha demostrado que el riesgo de complicaciones de los pacientes con un adecuado control del INR es bajo4. Sin embargo, la realidad indica que en España, así como en los países de nuestro entorno, aproximadamente el 40% de los pacientes con fibrilación auricular no valvular anticoagulados con antagonistas de la vitamina K en atención primaria tienen un control de la anticoagulación inadecuado5. Se ha demostrado que en los pacientes con fibrilación auricular no valvular los anticoagulantes orales de acción directa son al menos tan eficaces como la warfarina en la prevención del ictus y la embolia sistémica, pero con un mejor perfil de seguridad, sobre todo en el riesgo de hemorragias intracraneales. Además, al proporcionar una anticoagulación estable y predecible, no es necesario realizar controles periódicos de la anticoagulación. Desafortunadamente, en España existen importantes restricciones de uso, tanto en atención primaria como en cardiología, restricciones que además son diferentes según la comunidad autónoma e impiden el adecuado acceso a dichos anticoagulantes. Recientemente, la Sociedad Española de Cardiología y otras sociedades científicas, incluidas las de atención primaria, han propuesto una serie de modificaciones del posicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad con el objetivo de mejorar el acceso a estos fármacos6.