La ablación de las taquicardias ventriculares es un sustrato cada vez más común en los laboratorios de electrofisiología, implica gran dificultad debido a la presencia de sustratos complejos y a menudo requiere accesos múltiples. El sustrato epicárdico es accesible mediante punción percutánea utilizando la técnica de Sosa1, descrita hace más de 20 años. En nuestro medio, actualmente se realiza con abordaje epicárdico un 14% de los procedimientos de ablación de taquicardia ventricular, y es más frecuente en la miocardiopatía no isquémica (el 25,3% de casos) que en la isquémica (el 9,2% de los casos)2. Durante las últimas 2 décadas se ha ganado experiencia y confianza en el acceso epicárdico percutáneo, pero las complicaciones no son pocas y algunas son potencialmente mortales. La punción epicárdica subxifoidea se realiza con una aguja Tuohy de 18 G (Braun; Kronberg, Alemania) que es una aguja de punción epidural con borde curvado, y desde entonces se ha convertido en el estándar para el acceso epicárdico. Hoy en día, la punción epicárdica sigue siendo un reto y tiene una tasa de complicaciones del 5 al 20%. Por esta razón solo se realiza en algunos centros con experiencia y asistencia quirúrgica. Se han descrito series que reportan un 10% de hemopericardio grave tratado con drenaje pericárdico3. En otro estudio en 218 pacientes tratados con la técnica de Sosa, se produjo taponamiento cardiaco en 8 pacientes (3,7%), resuelto con drenaje pericárdico en 6 y con cirugía emergente en 24. Otras complicaciones del acceso epicárdico, poco frecuentes pero muy graves, son la punción hepática con hemoperitoneo, la laceración de una vena o arteria coronaria o la fístula abdominal al ventrículo derecho (VD).
Recientemente se ha descrito la técnica de micropunción para el acceso epicárdico utilizando un material de mucho menor calibre y con un gran potencial en cuanto a seguridad4. La técnica de micropunción se basa en la punción con una aguja de fino calibre (21 G) por dentro de una más gruesa de 18 G que le da soporte. Se describe nuestra experiencia en el acceso epicárdico mediante la técnica de micropunción.
De julio de 2015 a octubre de 2018, se practicó un acceso epicárdico en 19 pacientes consecutivos mediante la técnica de micropunción («aguja dentro de aguja» o needle-in-needle) para ablación de taquicardias ventriculares.
Descripción de la técnica: se avanza la aguja externa de 18 G bajo el proceso xifoideo. Una vez introducida la aguja de 18 G, se inserta la aguja de micropunción de 21 G (Mini Access Kit, 21G-L.150mm, Merit; Utah, Estados Unidos), se avanza hasta obtener la sensación de latido cardiaco y se accede al espacio pericárdico. Se inyecta contraste radioopaco para confirmar la óptima localización y a continuación se avanza una guía de 0,018 in (Nitrex, 0.018 in-L.180cm; Minnesota, Estados Unidos) por dentro de la aguja de micropunción. Una vez comprobada su correcta disposición dentro del saco pericárdico, se retira la aguja, se avanza un introductor flexible y se intercambia la guía de 0,018 in por una de 0,032 in, sobre la cual ya puede avanzarse un introductor estándar de 8 Fr.
La tabla 1 muestra las características de los pacientes que requirieron acceso epicárdico en nuestro centro mediante técnica de micropunción. La cardiopatía predominante fue la miocardiopatía dilatada idiopática (58%). El acceso epicárdico con micropunción fue exitoso en 17 de 19 pacientes (89%). No hubo ningún hemopericardio, y ningún paciente requirió drenaje pericárdico. En 1 paciente, la dureza del diafragma impidió el paso de una aguja tan fina, y se usó una aguja Tuohy convencional. En otro paciente, unas importantes adherencias pericárdicas impidieron el acceso epicárdico y se requirió acceso quirúrgico. En otro paciente se puncionó inadvertidamente el VD y la guía de 0,018 in avanzó hasta dentro de la cavidad. Al retirar la guía, esta se enganchó con el extremo de la aguja, se partió en 2 fragmentos y se produjo embolización del fragmento distal. La misma aguja de micropunción permitió acceder al epicardio, y se pudo completar con éxito el procedimiento. Al día siguiente, se retiró el fragmento distal de la guía de 0,018 in mediante un catéter lazo, sin más incidencias ni hemopericardio.
Características de los pacientes con acceso epicárdico según la técnica de micropunción
| Edad (años) | IMC | Sexo | Etiología | FEVI (%) | Éxito | Asistencia hemodinámica | Incidencias complicaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 77 | 31 | V | CMD | 32 | Sí | No | |
| 31 | 27 | V | Miocarditis | 68 | Sí | No | |
| 66 | 31 | M | CMD | 29 | Sí | No | |
| 71 | 35 | M | CMD | 26 | Sí | No | |
| 34 | 25 | V | DAVD | 70 | Sí | No | |
| 25 | 26 | M | CMD | 42 | Sí | No | |
| 72 | 27 | V | CMD | 43 | Sí | No | |
| 57 | 26 | V | CI | 28 | Sí | No | |
| 46 | 27 | V | CMD | 45 | Sí | No | |
| 68 | 25 | V | CMD | 24 | Sí | ECMO | |
| 72 | 26 | V | CMD | 35 | Sí | No | Rotura de la guía de 0,014 in dentro del VD y migración del segmento distal a la AP. Acceso epicárdico posterior sin incidencias y ablación completada con éxito |
| 57 | 35 | V | CMD | 35 | Sí | No | |
| 57 | 26 | V | CI | 28 | Sí | ECMO | |
| 48 | 24 | V | CI | 30 | No | ECMO | Cambio a aguja Tuohy. Tejido muy duro |
| 42 | 26 | V | CI | 63 | Sí | No | |
| 79 | 24 | V | CMD | 12 | Sí | No | |
| 73 | 29 | V | CI | 34 | Sí | No | |
| 63 | 27 | V | CI | 36 | No | No | Adherencias pericárdicas graves. Acceso quirúrgico |
| 66 | 26 | V | CMD | 36 | Sí | No |
AP: arteria pulmonar; CI: cardiopatía isquémica; CMD: cardiomiopatía dilatada; DAVD: displasia arritmogénica del ventrículo derecho; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal; M: mujer; V: varón; VD: ventrículo derecho.
En nuestra experiencia, así como en la literatura, la técnica de micropunción («aguja dentro de aguja») es la forma más segura para el acceso epicárdico, y no se ha descrito ningún caso de hemopericardio con taponamiento y necesidad de cirugía cardiaca.
En 2015, Kumar et al.5 describieron por primera vez la técnica de micropunción «aguja dentro de aguja». En su serie de 23 pacientes comparada con un grupo retrospectivo de 291 pacientes con técnica de Sosa, 5 (1,7%) requirieron cirugía emergente por hemopericardio grave y 1 falleció. Ninguno de los hemopericardios por micropunción requirió intervención quirúrgica. En el mayor estudio publicado, la incidencia de hemopericardio grave fue significativamente mayor en el grupo con aguja de 18 G que con la aguja de micropunción (el 8,1 frente al 0,9%; p <0,001), y el 42% de los pacientes con punción del VD inadvertida requirieron cirugía cardiaca. Ningún paciente con punción del VD inadvertida con técnica de micropunción requirió cirugía6.
Nuestros resultados muestran que el acceso epicárdico mediante el equipo de micropunción puede realizarse de manera muy segura y poco traumática. No se observó ningún caso de hemopericardio significativo, hemorragia abdominal, daño en arterias coronarias epicárdicas ni de VD. Esta técnica proporciona una gran seguridad al operador y contribuye a disminuir el estrés asociado con la punción pericárdica. También puede ser útil para mejorar la seguridad de la pericardiocentesis convencional, especialmente en casos con poco derrame pericárdico, en los que el riesgo de punción del VD es mayor.