Las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa de muerte en nuestro país y la enfermedad carotídea extracraneal es responsable de un tercio de los ictus isquémicos. La indicación para revascularizar una lesión carotídea depende del estado sintomático del paciente y de su grado de gravedad obstructiva. La intervención endovascular con stent es una forma óptima de revascularización carotídea, con resultados a medio y largo plazo comparables con la endarterectomía1.
El cardiólogo intervencionista ha mostrado ser un profesional con habilidades óptimas para realizar con seguridad el implante de stent en la enfermedad carotídea2. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede fuera de nuestras fronteras, en España no ha habido implicación de cardiólogos intervencionistas en este procedimiento3.
La Unidad Endovascular del Hospital Virgen Macarena reúne la atención endovascular a las enfermedades cardiovasculares. En su interior se ha creado un grupo multidisciplinar compuesto por cardiólogos intervencionistas y neurólogos para el tratamiento de la enfermedad carotídea, lo que constituye un modelo innovador en nuestro país.
El rol del neurólogo consiste en indicar el procedimiento, realizar el control clínico durante la intervención y efectuar el seguimiento. Los cardiólogos intervencionistas han participado en un programa dedicado de formación para la revascularización carotídea con stent, con tutorización inicial por un radiólogo intervencionista; además fueron entrenados por un neurorradiólogo intervencionista en el manejo de dispositivos para la resolución de complicación tromboembólica intracraneal.
El motivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la revascularización con stent de la patología carotídea extracraneal, así como evaluar si las competencias obtenidas en cardiología intervencionista pueden ser transferidas a este procedimiento para amortiguar la necesidad de una curva de aprendizaje.
Desde mayo de 2008 a abril de 2014 se revascularizó con stent a 300 pacientes con enfermedad carotídea; nuestra población, con una edad de 68,9 ± 8,6 años ha sido mayormente sintomática (81,3%). El 53% de los pacientes tenía diagnosticada enfermedad en otro territorio vascular, fundamentalmente miembros inferiores (31%) y coronarias (23,7%).
El acceso fue mayoritariamente transfemoral (91%), aunque en los últimos 2 años se ha comenzado con el acceso transradial derecho para el tratamiento carotídeo ipsilateral. La tasa de arco aórtico hostil para el cateterismo carotídeo fue del 26% y de enfermedad significativa (< 50%) de la carótida contralateral en el 48% de los pacientes.
En todas las intervenciones se planteó el uso de dispositivos de protección cerebral, aunque en 11 (4%) no se logró técnicamente. Se empleó protección distal en dos tercios de los casos, principalmente cesta-filtro (56%), aunque también balón de oclusión distal (11%). La protección proximal se utilizó en 75 procedimientos (29%). En general, en caso de placas con alta gravedad obstructiva y de características hipo o anecogénicas se optó por la protección proximal y, más recientemente, por la distal con balón oclusor (figura).
Posdilatación de stent carotídeo (*) en procedimientos con uso de diferentes métodos de protección cerebral, mostrando material embólico extraído (#). A: protección distal con cesta desplegada en carótida cervical distal (flecha abierta). B: protección proximal con oclusión del flujo sanguíneo por inflado de balón en carótida externa (flecha abierta) y común (flecha cerrada). C: protección distal con balón oclusor en carótida interna intrastent. C1: resultado final.
La tasa global de éxito del procedimiento, entendido como revascularización con estenosis residual < 50% y ausencia de eventos mayores (fallecimiento, ictus o infarto) en las primeras 24h, fue del 98%: en 6 pacientes se produjo un evento clínico mayor (1 ictus mayor, 4 menores y 1 infarto de miocardio sin elevación del segmento ST).
Pasada la fase periprocedimiento y durante los primeros 30 días se produjeron 4 fallecimientos (3 casos por henorragia intracraneal debida, probablemente, a síndrome de hiperperfusión, mientras que el cuarto se debió a trombosis probable del stent) y 4 ictus. Por tanto, de forma global, la tasa combinada de eventos neurológicos (fallecimiento e ictus) a 30 días de la intervención fue del 4,3%. Estos resultados clínicos son similares a los obtenidos por otras series nacionales4 (tabla).
Resultados clínicos globales y por fases de experiencia
| Global (n = 300) | 1a fase (n = 100) | 2a fase (n = 200) | Significación fases | |
|---|---|---|---|---|
| Éxito de procedimiento | 294 (98,0) | 96 (96,0) | 198 (99,0) | p = 0,08 |
| Ictus a 30 días | 9 (3,0) | 3 (3,0) | 6 (3,0) | p = 1 |
| Fallecimiento a 30 días | 4 (1,3) | 3 (3,0) | 1 (0,5) | p = 0,11 |
| Combinado ictus/fallecimiento a 30 días | 13 (4,3) | 6 (6,0) | 7 (3,5) | p = 0,37 |
Los datos expresan n (%).
Con el fin de evaluar el impacto de nuestra curva de aprendizaje se compararon los resultados clínicos obtenidos en el primer tercio de nuestra experiencia (100 procedimientos iniciales) con las restantes 200 intervenciones. La tasa de éxito del procedimiento fue muy alta desde el inicio del programa (96%), aunque durante el periodo de mayor experiencia se experimentó una tendencia a una mayor tasa de éxito (99%; p = 0,08). En relación con los eventos combinados en los primeros 30 días, aun sin encontrar diferencias significativas entre periodos, los resultados fueron mejores en la fase final de nuestra experiencia (el 3,5 frente al 6,0%; p = 0,37), debido a una tendencia a menor tasa de mortalidad (el 0,5 frente al 3%; p = 0,11). Estos resultados indican que, a pesar de la existencia de una curva de aprendizaje en la intervención, los cardiólogos intervencionistas mostraron desde el comienzo una adecuada transferencia de su experiencia (tabla).
Como conclusión, nuestro modelo multidisciplinar para el tratamiento endovascular de la enfermedad carotídea ha mostrado unos resultados clínicos óptimos, dentro de los límites de excelencia recomendados por las guías de práctica clínica5, en una población de alto riesgo (mayoritariamente sintomática, añosa y con alta carga aterosclerótica).